Il decorso clinico della polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni

Obiettivo dello studio L'obiettivo di questo studio è esaminare il decorso clinico dell'IPAF per chiarire la prognosi di questa condizione e chiarire la proporzione di pazienti che sviluppano nel tempo chiare caratteristiche cliniche di CTD. I pazienti saranno seguiti in modo prospettico per un periodo di 3 anni, o fino alla morte o al trapianto di polmone (LTx). Saranno studiati anche predittori di sopravvivenza libera da LTx.

Razionale La polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni (IPAF) è una malattia polmonare interstiziale cronica (ILD) con alcune caratteristiche laboratoristiche e/o cliniche della malattia autoimmune, ma senza soddisfare i criteri della malattia del tessuto connettivo (CTD) e senza altre cause di ILD.

Non è raro che la polmonite interstiziale sia la prima, e forse l'unica, manifestazione di un CTD altrimenti occulto. Le attuali linee guida internazionali per la diagnosi di IIP raccomandano di escludere la CTD. Per questo motivo, sono stati identificati molti casi di ILD con caratteristiche autoimmuni, ma che non soddisfano pienamente i criteri per CTD. I pazienti con IPAF, con gli attuali criteri diagnostici, rappresentano in realtà una percentuale considerevole di pazienti con ILD. Tuttavia, il decorso clinico, la prognosi e l'approccio terapeutico di questi pazienti rimangono poco chiari.

Nonostante i recenti sforzi per standardizzare la diagnosi di IPAF, i soggetti con IPAF rappresentano un gruppo di pazienti molto eterogeneo, la cui prognosi e decorso clinico sono tutt'altro che chiari. Mentre l'età media della diagnosi è più alta che nella CTD, c'è ancora una predominanza femminile. Un "sapore" autoimmune potrebbe non significare necessariamente una vera eziologia autoimmune, ma attualmente la distinzione è impegnativa. In questa prospettiva, un approccio multidisciplinare insieme al Reumatologo è particolarmente importante. Resta inoltre da chiarire quale proporzione di pazienti IPAF sviluppa caratteristiche evidenti di CTD nel tempo. Un problema, ad esempio, è rappresentato dal fatto che il paziente con IPAF può essere trattato con agenti immunosoppressori, che possono mascherare in modo permanente lo sviluppo di caratteristiche sistemiche di CTD.

Una chiara distinzione tra IPAF e fibrosi polmonare idiopatica (IPF), uno dei tipi più comuni di ILD, è allo stesso tempo impegnativa ed essenziale, poiché il trattamento è radicalmente diverso nelle due condizioni. I pazienti con CTD e IPAF possono sicuramente presentare lo stesso pattern morfologico (radiografico o patologico) della consueta polmonite interstiziale. Tuttavia, i pazienti con IPF rispondono al trattamento antifibrotico, che è costoso, mentre i pazienti con ILD secondaria a CTD rispondono al trattamento immunosoppressivo. Da un punto di vista prognostico, la sopravvivenza dell'IPF è considerata una delle peggiori tra tutti i tipi di ILD.

C'è la tendenza a trattare i pazienti con IPAF con terapia immunosoppressiva, ma il razionale per questo rimane poco chiaro, dato che la storia naturale di IPAF non è ben nota. Uno studio retrospettivo ha suggerito che la prognosi a breve termine dell'IPAF è migliore di quella dell'IPF. Un altro studio retrospettivo ha tuttavia mostrato che la sopravvivenza è peggiore rispetto a CTD-ILD. Allo stesso tempo, quest'ultimo studio ha dimostrato che i pazienti con pattern morfologico IPAF e UIP avevano la stessa prognosi infausta dei pazienti con IPF, sollevando preoccupazioni sul fatto che fossero effettivamente pazienti con IPF e che fossero etichettati erroneamente come IPAF. Ancora una volta, la natura retrospettiva di questi studi rende i risultati più difficili da interpretare.

Nel 2015, nel tentativo di standardizzare la diagnosi di IPAF, la European Respiratory Society (ERS) e l'American thoracic Society (ATS) hanno pubblicato una dichiarazione di ricerca che delineava i criteri diagnostici proposti per IPAF. Questi includono:

1. Presenza di una polmonite interstiziale (HRCT o SLB) e,
2. Esclusione di eziologie alternative e,
3. Non soddisfa i criteri del CTD definito e,
4. Almeno una caratteristica da almeno due di questi domini A. Dominio clinico B. Dominio sierologico C. Dominio morfologico

A. Dominio clinico:

• Fessura digitale distale (es. "mani meccaniche")
• Ulcerazione della punta digitale distale
• Artrite infiammatoria o rigidità articolare mattutina poliarticolare ≥60 min
• Teleangectasia palmare
• Fenomeno di Raynaud
• Edema digitale inspiegabile
• Eruzione cutanea fissa inspiegabile sulle superfici dell'estensore digitale (segno di Gottron)

Sintomi o segni di sinovite articolare periferica considerati come evidenza di artrite infiammatoria, ma il dolore articolare da solo non è incluso a causa della sua mancanza di specificità.

Altre caratteristiche non specifiche, come alopecia, fotosensibilità, ulcere orali, perdita di peso, sintomi di sicca, mialgia o artralgia, non sono incluse.

I profili demografici che possono essere più frequentemente riscontrati nella CTD (come la giovane età e le donne, il sesso) non sono inclusi data la loro mancanza di specificità per la CTD-ILD.

Le ragadi digitali ("mani meccaniche"), il segno di Gottron solitamente indicativo di sindrome anti-sintetasi o sclerosi sistemica-miosite si sovrappongono al fenomeno di Raynaud, la teleangectasia palmare, l'ulcera dell'apice digitale distale e l'edema digitale sono solitamente indicativi di sclerodermia.

B. Dominio sierologico:

• Titolo ANA ≥1:320, pattern diffusi, punteggiati, omogenei o
• Pattern nucleolare ANA (qualsiasi titolo) o
• Modello centromero ANA (qualsiasi titolo)
• Fattore reumatoide ≥2 × limite superiore della norma
• Anti-PCC
• Anti-dsDNA
• Anti Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonucleoproteina
• Anti-Smith
• Anti-topoisomerasi (Scl-70)
• Anti-tRNA sintetasi
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Dominio morfologico

• Pattern radiologici suggestivi da HRCT:

  1. NSIP
  2. OPERAZIONE
  3. NSIP con sovrapposizione OP
  4. LABBRO

• Modelli o caratteristiche istopatologiche mediante biopsia polmonare chirurgica:

  1. NSIP
  2. OPERAZIONE
  3. NSIP con sovrapposizione OP
  4. LABBRO
  5. Aggregati linfoidi interstiziali con centri germinativi
• Infiltrazione linfoplasmocitica diffusa (con o senza follicoli linfoidi)

• Coinvolgimento multicompartimentale (oltre alla polmonite interstiziale):

  1. Versamento o ispessimento pleurico inspiegabile, versamento/ispessimento pericardico, malattia intrinseca delle vie aeree (da PFT, imaging o patologia) o vasculopatia polmonare.

La conclusione della dichiarazione di ricerca dell'ERS/ATS è stata che "sono urgentemente necessari studi prospettici per convalidare i criteri di classificazione proposti e per determinare la storia naturale e le implicazioni cliniche di una classificazione dell'IPAF", che è lo scopo di questo studio.

Ipotesi Ipotizziamo che la sopravvivenza libera da LTx nell'IPAF sia migliore che nell'IPF e simile a quella dell'ILD secondaria a CTD. È anche possibile che esistano diversi fenotipi di IPAF e potrebbe essere rilevante dal punto di vista prognostico distinguerli al momento della diagnosi.

Ipotizziamo inoltre che una percentuale considerevole di pazienti IPAF possa sviluppare chiare caratteristiche cliniche o sierologiche di CTD durante il periodo di osservazione.