Klinický průběh intersticiální pneumonie s autoimunitními rysy

Cíl studie Cílem této studie je prozkoumat klinický průběh IPAF za účelem objasnění prognózy tohoto stavu a objasnění podílu pacientů, u kterých se v průběhu času rozvinou jasné klinické rysy CTD. Pacienti budou prospektivně sledováni po dobu 3 let nebo do smrti nebo transplantace plic (LTx). Budou také studovány prediktory přežití bez LTx.

Odůvodnění Intersticiální pneumonie s autoimunitními příznaky (IPAF) je chronické intersticiální onemocnění plic (ILD) s některými laboratorními a/nebo klinickými příznaky autoimunitního onemocnění, ale bez splnění kritérií onemocnění pojivové tkáně (CTD) a bez jiných příčin intersticiálního onemocnění.

Není neobvyklé, že intersticiální pneumonie je prvním a možná jediným projevem jinak okultního CTD. Současná mezinárodní doporučení pro diagnostiku IIP doporučují vyloučit CTD. Z tohoto důvodu bylo identifikováno mnoho případů ILD s autoimunitními rysy, které však plně nesplňovaly kritéria pro CTD. Pacienti s IPAF při současných diagnostických kritériích ve skutečnosti představují značnou část pacientů s intersticiální plicní nemocí. Klinický průběh, prognóza a léčebný přístup k těmto pacientům však zůstávají nejasné.

Přes nedávné snahy standardizovat diagnostiku IPAF představují subjekty s IPAF velmi heterogenní skupinu pacientů, jejichž prognóza a klinický průběh nejsou zdaleka jasné. Zatímco průměrný věk diagnózy je vyšší než u CTD, stále zde převládají ženy. Autoimunitní "příchuť" nemusí nutně znamenat skutečnou autoimunitní etiologii, ale v současné době je rozlišení náročné. Z tohoto pohledu je zvláště důležitý multidisciplinární přístup spolu s revmatologem. Zbývá také objasnit, u jaké části pacientů s IPAF se v průběhu času rozvinou jasné rysy CTD. Jedním z problémů je například skutečnost, že pacient s IPAF může být léčen imunosupresivy, která mohou trvale maskovat rozvoj systémových rysů CTD.

Jasné rozlišení mezi IPAF a idiopatickou plicní fibrózou (IPF), jedním z nejběžnějších typů intersticiálních plicních onemocnění, je zároveň náročné a zásadní, protože léčba je u těchto dvou stavů radikálně odlišná. Pacienti s CTD a IPAF mohou rozhodně vykazovat stejný morfologický (radiografický nebo patologický) vzorec obvyklé intersticiální pneumonie. Pacienti s IPF však reagují na antifibrotickou léčbu, která je nákladná, zatímco pacienti s intersticiální plicní nemocí sekundární k CTD reagují na imunosupresivní léčbu. Z prognostického hlediska je přežití IPF považováno za jedno z nejhorších mezi všemi typy intersticiálních plicních onemocnění.

Existuje tendence léčit pacienty s IPAF imunosupresivní terapií, ale důvod pro to zůstává nejasný, vzhledem k tomu, že přirozená historie IPAF není dobře známá. Jedna retrospektivní studie naznačila, že krátkodobá prognóza IPAF je lepší než prognóza IPF. Jiná retrospektivní studie však ukázala, že přežití je horší než u CTD-ILD. Současně posledně jmenovaná studie ukázala, že pacienti s IPAF a morfologickým vzorem UIP měli stejnou, špatnou prognózu pacientů s IPF, což vyvolalo obavy, že to byli na začátku skutečně pacienti s IPF a že byli nesprávně označeni jako IPAF. Retrospektivní povaha těchto studií opět ztěžuje interpretaci výsledků.

V roce 2015 ve snaze standardizovat diagnostiku IPAF zveřejnily Evropská respirační společnost (ERS) a Americká hrudní společnost (ATS) výzkumné prohlášení, které načrtlo navrhovaná diagnostická kritéria pro IPAF. Tyto zahrnují:

1. Přítomnost intersticiální pneumonie (HRCT nebo SLB) a
2. Vyloučení alternativních etiologií a,
3. Nesplňuje kritéria definovaných CTD a
4. Alespoň jedna vlastnost z alespoň dvou z těchto domén A. Klinická doména B. Sérologická doména C. Morfologická doména

A. Klinická doména:

• Distální digitální fisurování (tj. "mechanické ruce")
• ulcerace distálního digitálního hrotu
• Zánětlivá artritida nebo polyartikulární ranní ztuhlost kloubů ≥60 min
• Palmární telangiektázie
• Raynaudův fenomén
• Nevysvětlitelný digitální edém
• Nevysvětlitelná fixovaná vyrážka na digitálních extenzorových plochách (Gottronovo znamení)

Symptomy nebo známky synovitidy periferního kloubu jsou považovány za důkaz zánětlivé artritidy, ale samotná bolest kloubu není zahrnuta kvůli její nedostatečné specifitě.

Jiné nespecifické rysy, jako je alopecie, fotosenzitivita, vředy v ústní dutině, ztráta hmotnosti, symptomy sicca, myalgie nebo artralgie, nejsou zahrnuty.

Demografické profily, se kterými se lze častěji setkat u CTD (jako je mladší věk a žena, pohlaví), nejsou zahrnuty vzhledem k jejich nedostatečné specifitě pro CTD-ILD.

Digitální fissuring ("mechanické ruce"), Gottronův příznak obvykle připomínající antisyntetázový syndrom nebo systémová skleróza-myositida překrývají Raynaudův fenomén, palmární teleangiektázie, ulcerace distálního prstu a edém prstů obvykle svědčí pro sklerodermii.

B. Sérologická doména:

• ANA ≥1:320 titr, difuzní, skvrnité, homogenní vzory nebo
• ANA nukleolární obrazec (jakýkoli titr) popř
• ANA centromerový vzor (jakýkoli titr)
• Revmatoidní faktor ≥2× horní hranice normy
• Anti-CCP
• Anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonukleoprotein
• Anti-Smith
• Anti-topoizomeráza (Scl-70)
• Anti-tRNA syntetáza
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Morfologická doména

• Sugestivní radiologické vzorce podle HRCT:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP s přesahem OP
  4. RET

• Histopatologické vzorce nebo rysy chirurgické plicní biopsie:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP s přesahem OP
  4. RET
  5. Intersticiální lymfoidní agregáty s germinálními centry
• Difuzní lymfoplasmacytická infiltrace (s lymfoidními folikuly nebo bez nich)

• Vícekomorové postižení (kromě intersticiální pneumonie):

  1. Nevysvětlitelný pleurální výpotek nebo ztluštění, perikardiální výpotek/ztluštění, vnitřní onemocnění dýchacích cest (pomocí PFT, zobrazení nebo patologie) nebo plicní vaskulopatie.

Závěr výzkumného prohlášení ERS/ATS byl, že „prospektivní studie jsou naléhavě potřebné k ověření navržených klasifikačních kritérií a ke stanovení přirozené historie a klinických důsledků klasifikace IPAF“, což je účelem této studie.

Hypotéza Předpokládáme, že přežití bez LTx je u IPAF lepší než u IPF a je podobné jako u ILD sekundárního k CTD. Je také možné, že existují různé fenotypy IPAF a může být prognosticky relevantní jejich rozlišení v době diagnózy.

Rovněž předpokládáme, že u značné části pacientů s IPAF se mohou během sledovaného období rozvinout jasné klinické nebo sérologické rysy CTD.