Przebieg kliniczny śródmiąższowego zapalenia płuc z cechami autoimmunologicznymi

Cel badania Celem tego badania jest zbadanie przebiegu klinicznego IPAF w celu wyjaśnienia rokowania w tej chorobie oraz odsetka pacjentów, u których z czasem rozwijają się wyraźne cechy kliniczne CTD. Pacjenci będą obserwowani prospektywnie przez okres 3 lat lub do śmierci lub przeszczepu płuc (LTx). Zbadane zostaną również predyktory przeżycia wolnego od LTx.

Uzasadnienie Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunologicznymi (IPAF) jest przewlekłą śródmiąższową chorobą płuc (ILD) z niektórymi laboratoryjnymi i/lub klinicznymi cechami choroby autoimmunologicznej, ale bez spełnienia kryteriów choroby tkanki łącznej (CTD) i bez innych przyczyn ILD.

Nierzadko zdarza się, że śródmiąższowe zapalenie płuc jest pierwszą i prawdopodobnie jedyną manifestacją okultystycznego CTD. Aktualne międzynarodowe wytyczne dotyczące rozpoznawania IIP zalecają wykluczenie CTD. Z tego powodu zidentyfikowano wiele przypadków ILD o cechach autoimmunologicznych, ale nie w pełni spełniających kryteria CTD. Pacjenci z IPAF, przy aktualnych kryteriach diagnostycznych, faktycznie stanowią znaczny odsetek pacjentów z ILD. Jednak przebieg kliniczny, rokowanie i podejście do leczenia tych pacjentów pozostają niejasne.

Pomimo niedawnych wysiłków zmierzających do ujednolicenia rozpoznawania IPAF, osoby z IPAF stanowią bardzo niejednorodną grupę pacjentów, u których rokowanie i przebieg kliniczny są dalekie od jednoznacznych. Chociaż średni wiek rozpoznania jest wyższy niż w przypadku CTD, nadal występuje przewaga kobiet. „Smak” autoimmunologiczny niekoniecznie musi oznaczać prawdziwą etiologię autoimmunologiczną, ale obecnie rozróżnienie to jest trudne. Z tej perspektywy szczególnie ważne jest multidyscyplinarne podejście wraz z reumatologiem. Pozostaje również do wyjaśnienia, u jakiego odsetka pacjentów z IPAF z czasem rozwijają się wyraźne cechy CTD. Jedną z kwestii jest na przykład fakt, że pacjent z IPAF może być leczony środkami immunosupresyjnymi, które mogą trwale maskować rozwój ogólnoustrojowych cech CTD.

Wyraźne rozróżnienie między IPAF a idiopatycznym włóknieniem płuc (IPF), jednym z najczęstszych typów śródmiąższowej choroby płuc, jest jednocześnie wyzwaniem i koniecznością, ponieważ leczenie jest radykalnie różne w tych dwóch stanach. Pacjenci z CTD i IPAF mogą zdecydowanie prezentować ten sam wzór morfologiczny (radiograficzny lub patologiczny) co zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Jednak pacjenci z IPF reagują na leczenie przeciwzwłóknieniowe, które jest kosztowne, podczas gdy pacjenci z ILD wtórną do CTD reagują na leczenie immunosupresyjne. Z prognostycznego punktu widzenia przeżywalność IPF jest uważana za jedną z najgorszych wśród wszystkich typów ILD.

Istnieje tendencja do leczenia pacjentów z IPAF terapią immunosupresyjną, ale uzasadnienie tego pozostaje niejasne, biorąc pod uwagę, że naturalna historia IPAF nie jest dobrze poznana. Jedno badanie retrospektywne sugerowało, że krótkoterminowe rokowanie w przypadku IPAF jest lepsze niż w przypadku IPF. Inne badanie retrospektywne wykazało jednak, że przeżywalność jest gorsza niż w CTD-ILD. Jednocześnie to ostatnie badanie wykazało, że pacjenci z wzorcem morfologicznym IPAF i UIP mieli takie same, złe rokowania jak pacjenci z IPF, co budziło obawy, że w rzeczywistości byli to pacjenci z IPF i że zostali błędnie oznaczeni jako IPAF. Ponownie, retrospektywny charakter tych badań utrudnia interpretację wyników.

W 2015 roku, starając się ujednolicić diagnostykę IPAF, European Respiratory Society (ERS) i American Thoracic Society (ATS) opublikowały oświadczenie badawcze, w którym nakreślono proponowane kryteria diagnostyczne IPAF. Obejmują one:

1. Obecność śródmiąższowego zapalenia płuc (HRCT lub SLB) i,
2. Wykluczenie alternatywnych etiologii i,
3. Nie spełnia kryteriów zdefiniowanego CTD i,
4. Co najmniej jedna cecha z co najmniej dwóch z tych domen A. Domena kliniczna B. Domena serologiczna C. Domena morfologiczna

A. Domena kliniczna:

• Dystalna szczelina cyfrowa (tj. „ręce mechanika”)
• Dystalne owrzodzenie końcówki palca
• Zapalne zapalenie stawów lub wielostawowa poranna sztywność stawów ≥60 min
• Teleangiektazje dłoniowe
• objaw Raynauda
• Niewyjaśniony obrzęk palców
• Niewyjaśniona utrwalona wysypka na powierzchniach prostowników palców (objaw Gottrona)

Objawy przedmiotowe lub podmiotowe zapalenia błony maziowej stawów obwodowych uważa się za dowód zapalenia stawów, ale sam ból stawów nie jest uwzględniony ze względu na brak swoistości.

Inne niespecyficzne cechy, takie jak łysienie, nadwrażliwość na światło, owrzodzenia jamy ustnej, utrata masy ciała, objawy suchości, bóle mięśni lub stawów, nie są uwzględnione.

Profile demograficzne, które mogą być częściej spotykane w CTD (takie jak młodszy wiek i kobiety, płeć) nie zostały uwzględnione ze względu na brak swoistości dla CTD-ILD.

Pęknięcia palców („ręce mechaniczne”), objaw Gottrona zwykle sugerujący zespół antysyntetazowy lub twardzinę układową-zapalenie mięśni nakładają się na zjawisko Raynauda, ​​teleangiektazje dłoniowe, owrzodzenie dystalnych końcówek palców i obrzęk palców zwykle sugerują twardzinę skóry.

B. Domena serologiczna:

• ANA ≥1:320 miano, rozproszone, nakrapiane, jednorodne wzorce lub
• Wzór jąderkowy ANA (dowolne miano) lub
• Wzór centromeru ANA (dowolne miano)
• Czynnik reumatoidalny ≥2× górna granica normy
• Anty-KPCh
• anty-dsDNA
• Anty-Ro (SS-A)
• Anty-La (SS-B)
• Antyrybonukleoproteina
• Anty-Smith
• Anty-topoizomeraza (Scl-70)
• Syntetaza anty-tRNA
• Anti-PM-Scl
• Anty-MDA-5

C. Domena morfologiczna

• Sugerowane wzorce radiologiczne według HRCT:

  1. NIP
  2. OP
  3. NSIP z nakładaniem się OP
  4. WARGA

• Wzorce histopatologiczne lub cechy z chirurgicznej biopsji płuca:

  1. NIP
  2. OP
  3. NSIP z nakładaniem się OP
  4. WARGA
  5. Śródmiąższowe skupiska limfoidalne z centrami rozmnażania
• Rozlany naciek limfoplazmatyczny (z grudkami limfatycznymi lub bez)

• Zajęcie wielu przedziałów (oprócz śródmiąższowego zapalenia płuc):

  1. Niewyjaśniony wysięk opłucnowy lub zgrubienie, wysięk/pogrubienie osierdzia, wrodzona choroba dróg oddechowych (na podstawie PFT, obrazowania lub patologii) lub waskulopatia płucna.

Wniosek z oświadczenia badawczego ERS/ATS był taki, że „pilnie potrzebne są badania prospektywne w celu potwierdzenia proponowanych kryteriów klasyfikacji oraz określenia historii naturalnej i implikacji klinicznych klasyfikacji IPAF”, co jest celem tego badania.

Hipoteza Stawiamy hipotezę, że przeżycie wolne od LTx w IPAF jest lepsze niż w IPF i podobne do przeżywalności ILD wtórnej do CTD. Możliwe jest również, że istnieją różne fenotypy IPAF i rozróżnienie ich w momencie rozpoznania może mieć znaczenie prognostyczne.

Stawiamy również hipotezę, że znaczna część pacjentów z IPAF może rozwinąć wyraźne kliniczne lub serologiczne cechy CTD w okresie obserwacji.