Клиническое течение интерстициальной пневмонии с аутоиммунными особенностями

Цель исследования Целью данного исследования является изучение клинического течения ИЛАГ для уточнения прогноза этого состояния и уточнения доли пациентов, у которых с течением времени развиваются четкие клинические признаки ЗСТ. Пациенты будут наблюдаться проспективно в течение 3 лет или до смерти или трансплантации легких (LTx). Также будут изучены предикторы выживаемости без ТТ.

Обоснование Интерстициальная пневмония с аутоиммунными признаками (ИЛАП) представляет собой хроническое интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) с некоторыми лабораторными и/или клиническими признаками аутоиммунного заболевания, но без соответствия критериям заболевания соединительной ткани (ЗСТ) и без других причин ИЗЛ.

Нередко интерстициальная пневмония является первым и, возможно, единственным проявлением скрытого в остальном ЗСТ. Современные международные рекомендации по диагностике ИИП рекомендуют исключать ЗСТ. По этой причине выявлено много случаев ИЗЛ с аутоиммунными признаками, но не полностью отвечающих критериям ДСТ. Пациенты с ИЛФП с текущими диагностическими критериями фактически составляют значительную долю пациентов с ИЗЛ. Однако клиническое течение, прогноз и тактика лечения этих больных остаются неясными.

Несмотря на недавние попытки стандартизировать диагностику ИЛФП, субъекты с ИЛФП представляют собой очень гетерогенную группу пациентов, прогноз и клиническое течение которых далеко не ясны. Хотя средний возраст постановки диагноза выше, чем при ДСТ, все же преобладают женщины. Аутоиммунный «привкус» может не обязательно означать реальную аутоиммунную этиологию, но в настоящее время провести различие сложно. С этой точки зрения междисциплинарный подход вместе с ревматологом особенно важен. Также еще предстоит выяснить, у какой части пациентов с ИЛФП со временем развиваются явные признаки ЗСТ. Одна проблема, например, представлена ​​тем фактом, что пациента с ИЛФП можно лечить иммунодепрессантами, которые могут постоянно маскировать развитие системных признаков ЗСТ.

Четкое различие между ИЛФ и идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ), одним из наиболее распространенных типов ИЗЛ, в то же время является сложным и важным, поскольку лечение этих двух состояний радикально отличается. Пациенты с CTD и IPAF могут определенно иметь ту же морфологическую (рентгенографическую или патологическую) картину обычной интерстициальной пневмонии. Однако пациенты с ИЛФ реагируют на дорогостоящее антифиброзное лечение, в то время как пациенты с ИЗЛ, вторичной по отношению к ЗСТ, реагируют на иммуносупрессивное лечение. С прогностической точки зрения выживаемость при ИЛФ считается одной из худших среди всех видов ИЗЛ.

Существует тенденция к лечению пациентов с ИЛФП с помощью иммуносупрессивной терапии, но рациональность этого остается неясной, учитывая, что естественное течение ИЛФП недостаточно хорошо известно. Одно ретроспективное исследование показало, что краткосрочный прогноз при ИЛФ лучше, чем при ИЛФ. Однако другое ретроспективное исследование показало, что выживаемость хуже, чем при ЗСТ-ИЗЛ. В то же время последнее исследование показало, что пациенты с ИЛФ и морфологическим паттерном ОИП имели такой же плохой прогноз, как и пациенты с ИЛФ, что вызывает обеспокоенность тем, что они на самом деле были пациентами с ИЛФ с самого начала и что они были ошибочно обозначены как ИЛФ. Опять же, ретроспективный характер этих исследований затрудняет интерпретацию результатов.

В 2015 году, стремясь стандартизировать диагностику ИЛФП, Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали исследовательское заявление, в котором изложены предлагаемые диагностические критерии для ИЛФП. К ним относятся:

1. Наличие интерстициальной пневмонии (HRCT или SLB) и,
2. Исключение альтернативной этиологии и,
3. Не соответствует критериям определенного CTD и,
4. По крайней мере один признак как минимум из двух из этих доменов A. Клинический домен B. Серологический домен C. Морфологический домен

А. Клиническая область:

• Дистальные пальцевые трещины (т.е. "механические руки")
• Изъязвление дистального кончика пальца
• Воспалительный артрит или полиартикулярная утренняя скованность суставов ≥60 мин.
• Ладонная телеангиэктазия
• Феномен Рейно
• Необъяснимый цифровой отек
• Необъяснимая фиксированная сыпь на поверхностях разгибателей пальцев (признак Готтрона)

Симптомы или признаки синовита периферических суставов рассматриваются как свидетельство воспалительного артрита, но боль в суставах отдельно не включена из-за недостаточной специфичности.

Другие неспецифические признаки, такие как алопеция, фотосенсибилизация, язвы во рту, потеря веса, симптомы сухости, миалгия или артралгия, не включены.

Демографические профили, которые могут чаще встречаться при ЗСТ (например, более молодой возраст и женский пол), не включены из-за их недостаточной специфичности для ЗСТ-ИЗЛ.

Трещины пальцев («механические руки»), симптом Готтрона, обычно напоминающий антисинтетазный синдром или системный склероз-миозит, накладываются на феномен Рейно, телеангиэктазии ладоней, изъязвление дистальных кончиков пальцев и отек пальцев обычно указывают на склеродермию.

B. Серологический домен:

• ANA ≥1:320 титр, диффузный, крапчатый, однородный рисунок или
• Ядрышковый рисунок ANA (любой титр) или
• Образец центромеры ANA (любой титр)
• Ревматоидный фактор ≥2× верхняя граница нормы
• Анти-КПК
• Анти-дцДНК
• Анти-Ро (СС-А)
• Анти-Ла (СС-Б)
• Антирибонуклеопротеин
• Анти-Смит
• Анти-топоизомераза (Scl-70)
• Анти-тРНК-синтетаза
• Анти-PM-Scl
• Анти-МДА-5

C. Морфологический домен

• Предположительные радиологические паттерны с помощью HRCT:

  1. НСИП
  2. ОП
  3. NSIP с перекрытием OP
  4. ГУБА

• Гистопатологические образцы или особенности хирургической биопсии легкого:

  1. НСИП
  2. ОП
  3. NSIP с перекрытием OP
  4. ГУБА
  5. Интерстициальные лимфоидные скопления с герминативными центрами
• Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (с лимфоидными фолликулами или без них)

• Многокомпонентное поражение (в дополнение к интерстициальной пневмонии):

  1. Необъяснимый плевральный выпот или утолщение, перикардиальный выпот/утолщение, заболевание внутренних дыхательных путей (по PFT, визуализации или патологии) или легочная васкулопатия.

Вывод из исследовательского заявления ERS / ATS заключался в том, что «срочно необходимы проспективные исследования для проверки предложенных критериев классификации и определения естественного течения и клинических последствий классификации IPAF», что является целью этого исследования.

Гипотеза Мы предполагаем, что выживаемость без ТТ при ИЛФ лучше, чем при ИЛФ, и аналогична выживаемости при ИЗЛ, вторичной по отношению к ЗСТ. Также возможно, что существуют различные фенотипы ИЛФП, и их различение во время постановки диагноза может иметь прогностическое значение.

Мы также предполагаем, что у значительной части пациентов с ИЛФП могут развиться явные клинические или серологические признаки ЗСТ в течение периода наблюдения.