Det kliniska förloppet av interstitiell lunginflammation med autoimmuna egenskaper

Syfte med studien Syftet med denna studie är att undersöka det kliniska förloppet av IPAF för att klargöra prognosen för detta tillstånd och för att klargöra andelen patienter som utvecklar tydliga kliniska drag av CTD över tid. Patienterna kommer att följas prospektivt under en period av 3 år, eller fram till dödsfall eller lungtransplantation (LTx). Prediktorer för LTx-fri överlevnad kommer också att studeras.

Bakgrund Interstitiell lunginflammation med autoimmuna egenskaper (IPAF) är en kronisk interstitiell lungsjukdom (ILD) med vissa laboratoristiska och/eller kliniska drag av autoimmun sjukdom, men utan att uppfylla kriterierna för bindvävssjukdom (CTD), och utan andra orsaker till ILD.

Det är inte ovanligt att interstitiell lunginflammation är den första, och möjligen den enda, manifestationen av en annars ockult CTD. De nuvarande internationella riktlinjerna för diagnos av IIP rekommenderar att man utesluter CTD. Av denna anledning har många fall av ILD med autoimmuna egenskaper, men som inte helt uppfyller kriterierna för CTD, identifierats. Patienter med IPAF, med nuvarande diagnostiska kriterier, representerar faktiskt en ansenlig andel patienter med ILD. Det kliniska förloppet, prognosen och behandlingssättet för dessa patienter är dock fortfarande oklart.

Trots de senaste försöken att standardisera diagnosen IPAF representerar patienter med IPAF en mycket heterogen grupp patienter, vars prognos och kliniska förlopp är långt ifrån klara. Medan medelåldern för diagnos är högre än vid CTD, finns det fortfarande en kvinnlig dominans. En autoimmun "smak" behöver inte nödvändigtvis betyda en riktig autoimmun etiologi, men för närvarande är skillnaden utmanande. Ur detta perspektiv är ett multidisciplinärt förhållningssätt tillsammans med reumatolog särskilt viktigt. Det återstår också att klargöra hur stor andel av IPAF-patienterna som utvecklar tydliga drag av CTD över tiden. En fråga representeras till exempel av det faktum att patienten med IPAF kan behandlas med immunsuppressiva medel, vilket permanent kan maskera utvecklingen av systemiska egenskaper hos CTD.

En tydlig skillnad mellan IPAF och idiopatisk lungfibros (IPF), en av de vanligaste typerna av ILD, är samtidigt utmanande och väsentlig, eftersom behandlingen är radikalt olika i de två tillstånden. CTD- och IPAF-patienter kan definitivt uppvisa samma morfologiska (radiografiska eller patologiska) mönster av vanlig interstitiell pneumoni. Patienter med IPF svarar dock på antifibrotisk behandling, vilket är dyrt, medan patienter med ILD sekundärt till CTD svarar på immunsuppressiv behandling. Ur prognostisk synvinkel anses överlevnaden av IPF vara en av de sämsta bland alla typer av ILD.

Det finns en tendens att behandla patienter med IPAF med immunsuppressiv terapi, men skälen till detta är fortfarande oklar, med tanke på att den naturliga historien för IPAF inte är välkänd. En retrospektiv studie antydde att den kortsiktiga prognosen för IPAF är bättre än för IPF. En annan retrospektiv studie visade dock att överlevnaden är sämre än vid CTD-ILD. Samtidigt visade den senare studien att patienter med IPAF och UIP morfologiska mönster hade samma, dåliga prognos för IPF-patienter, vilket väckte oro för att de faktiskt var IPF-patienter till att börja med och att de var felmärkta som IPAF. Återigen, den retrospektiva karaktären hos dessa studier gör resultaten svårare att tolka.

År 2015, i ett försök att standardisera diagnosen IPAF, publicerade European Respiratory Society (ERS) och American thoracic Society (ATS) ett forskningsutlåtande som beskrev de föreslagna diagnostiska kriterierna för IPAF. Dessa inkluderar:

1. Förekomst av en interstitiell lunginflammation (HRCT eller SLB) och,
2. Uteslutning av alternativa etiologier och,
3. Uppfyller inte kriterierna för definierad CTD och,
4. Minst en funktion från minst två av dessa domäner A. Klinisk domän B. Serologisk domän C. Morfologisk domän

A. Klinisk domän:

• Distal digital fissurering (dvs. "mekaniker händer")
• Distal digital spetssår
• Inflammatorisk artrit eller polyartikulär morgonledstelhet ≥60 min
• Palmar telangiektasi
• Raynauds fenomen
• Oförklarligt digitalt ödem
• Oförklarliga fasta utslag på de digitala extensorytorna (Gottrons tecken)

Symtom eller tecken på perifer ledsynovit anses vara bevis för inflammatorisk artrit, men enbart ledsmärta ingår inte på grund av dess brist på specificitet.

Andra ospecifika egenskaper, såsom alopeci, ljuskänslighet, munsår, viktminskning, sicca-symtom, myalgi eller artralgi, ingår inte.

Demografiska profiler som kan förekomma oftare vid CTD (såsom yngre ålder och kvinna, kön) ingår inte på grund av deras brist på specificitet för CTD-ILD.

Digital fissurering ("mekaniska händer"), Gottrons tecken som vanligtvis tyder på anti-syntetassyndrom eller systemisk skleros-myosit överlappning Raynauds fenomen, palmar telangiectasia, distal digital spetsulceration och digitalt ödem tyder vanligtvis på sklerodermi.

B. Serologisk domän:

• ANA ≥1:320 titer, diffusa, spräckliga, homogena mönster eller
• ANA nukleolärt mönster (valfri titer) eller
• ANA-centromermönster (valfri titer)
• Reumatoid faktor ≥2× övre normalgräns
• Anti-CCP
• Anti-dsDNA
• Anti-Ro (SS-A)
• Anti-La (SS-B)
• Anti-ribonukleoprotein
• Anti-Smith
• Anti-topoisomeras (Scl-70)
• Anti-tRNA-syntetas
• Anti-PM-Scl
• Anti-MDA-5

C. Morfologisk domän

• Suggestiva röntgenmönster av HRCT:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP med OP-överlappning
  4. LÄPP

• Histopatologiska mönster eller egenskaper vid kirurgisk lungbiopsi:

  1. NSIP
  2. OP
  3. NSIP med OP-överlappning
  4. LÄPP
  5. Interstitiell lymfoid aggregat med germinala centra
• Diffus lymfoplasmacytisk infiltration (med eller utan lymfoida folliklar)

• Multi-kompartment involvering (utöver interstitiell lunginflammation):

  1. Oförklarlig pleurautgjutning eller förtjockning, perikardiell utgjutning/förtjockning, inneboende luftvägssjukdom (genom PFT, bildbehandling eller patologi) eller pulmonell vaskulopati.

Slutsatsen av forskningsutlåtandet från ERS/ATS var att "prospektiva studier behövs brådskande för att validera de föreslagna klassificeringskriterierna och för att fastställa den naturliga historien och de kliniska implikationerna av en klassificering av IPAF", vilket är syftet med denna studie.

Hypotes Vi antar att LTx-fri överlevnad i IPAF är bättre än i IPF, och liknar den för ILD sekundärt till CTD. Det är också möjligt att olika fenotyper av IPAF finns, och det kan vara prognostiskt relevant att särskilja dem vid diagnostillfället.

Vi antar också att en ansenlig andel av IPAF-patienter kan utveckla tydliga kliniska eller serologiska egenskaper hos CTD under observationsperioden.