Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) lannerangan fuusion jälkeen potilailla, joilla on katastrofaalinen kipu (TRIBECA)

Keskivaikean tai vaikean kroonisen postkirurgisen kivun (CPSP) ilmaantuvuus 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta on noin 12 % Euroopassa, riippuen osittain leikkaustoimenpiteestä. Maailmanlaajuisesti yli 230 miljoonalle ihmiselle tehdään suuria leikkauksia vuosittain; uusien CPSP-tapausten maailmanlaajuiset vuotuiset kustannukset ovat satoja miljardeja dollareita. Vastaus tähän kalliiseen tragediaan on ollut sietämättömän hidasta.

Perioperatiivisiin protokolliin ei ole historiallisesti sisällytetty rutiiniseulontaa potilaille, joilla on leikkauksen jälkeisen jatkuvan kivun tai toimintahäiriön riski. Kuitenkin sellaisten potilaiden varhainen havaitseminen ja hoito, joilla on suuri riski saada CPSP, voi muuttaa leikkauksen jälkeistä kipua ja vähentää CPSP:n ilmaantuvuutta.

Erityisesti jatkuva kipu ja vamma selkäleikkauksen jälkeen muodostavat suuren ongelman. Noin 20 %:lla potilaista on jatkuvaa tai toistuvaa selkä- tai raajokipua selkäydinsairauden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Tällaisten epäsuotuisten tulosten riskitekijöitä on tunnistettu useita, mukaan lukien psykologiset tekijät. Vahvimmat psykologiset ennustajat korkealle akuutille leikkauksen jälkeiselle kivulle ja selkä- tai raajoissa jatkuvalle kivulle selkärangan leikkauksen jälkeen ovat korkea preoperatiivinen ahdistus ja kivun katastrofaalinen taso.

Psykologiset muuttujat ovat muunnettavissa ja voivat olla interventiokohteita. Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) on johtava kroonisen kivun psykologinen hoitomuoto. CBT pyrkii vähentämään sopeutumattomia kognitioita ja käyttäytymismalleja ja korvaamaan ne mukautumiskykyisemmillä. CBT:n on osoitettu vähentävän ahdistusta ja katastrofia sekä lisäävän itsetehokkuutta ja hallinnan uskomuksia ja tätä kautta vähentävän kipuun liittyvää vammaisuutta ja kivun häiriöitä (mukaan lukien unihäiriöt ja masennus).

Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus 1:1-allokaatiolla, jossa verrataan lannerangan fuusioleikkauksen tuloksia kahdessa ryhmässä, joissa kipu on katastrofaalinen, 1 ryhmässä, joka saa perioperatiivista CBT:tä ja tavallista hoitoa (kokeellinen ryhmä) ja 1, joka saa tavallista hoitoa ( kontrolliryhmä). Potilaiden odotusten vääristymisen minimoimiseksi kontrolliryhmään lisätään koulutus.

Potilaat rekisteröidään Etelä-Sveitsin neurokeskuksen neurokirurgian osastolle, Luganon aluesairaalaan ja Zuyderland Medical Centerin neurokirurgian osastolle Heerlenissä Alankomaissa.

Potilaat, joiden PCS-pistemäärä on ≥ 24, voidaan satunnaistaa perioperatiiviseen CBT:hen sekä tavanomaiseen hoitoon tai koulutukseen ja tavanomaiseen hoitoon.

Tiedonkeruuistunnot suoritetaan kullekin satunnaistetulle potilaalle lähtötilanteessa, 8 viikon kohdalla sekä 6 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Mukana on myös kolmas, ei-satunnaistettu ryhmä, joka koostuu vähän katastrofaalisista potilaista. Näille potilaille ei tehdä mitään lisätoimenpiteitä tavanomaisen hoidon lisäksi, vaan he käyvät läpi saman tiedonkeruun kuin suuria katastrofeja aiheuttavat satunnaistetut ryhmät. Tämä tarjoaa mahdollisuuden tutkia, voiko CBT vähentää katastrofin aiheuttamat negatiiviset vaikutukset lopputulokseen parannustasolle, jota voitaisiin odottaa potilailta, jotka eivät aiheuta katastrofia. Ryhmätyöskentelyyn sokeutunut henkilökunta ottaa potilaisiin yhteyttä puhelimitse noin viikkoa ennen tiedonkeruuta ja muistuttaa heitä kyselylomakkeiden täyttämisestä.

Tutkijoiden ensisijainen hypoteesi on, että CBT-ryhmään satunnaistetut potilaat osoittavat suurempaa parannusta Core Outcome Measures -indeksissä (COMI) 12 kuukautta leikkauksen jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka satunnaistettiin kontrolliryhmään.

Toissijaiset hypoteesit ovat, että CBT-ryhmään satunnaistetut potilaat vähensivät enemmän vammaisuutta (ODI), jalka-/selkäkipua (NRS), masennusta ja kipukatastrofia (PCS) 12 kuukautta leikkauksen jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka satunnaistettiin kontrolliryhmään. Lisäksi CBT-ryhmän potilaat raportoivat paremmasta maailmanlaajuisesta vaikutelmasta sattumasta, vähemmän riippuvaisuudesta kipulääkkeisiin ja paremman työllisyystilanteen verrattuna vertailuryhmän potilaisiin. Lopuksi, tutkijat olettavat, että suuren katastrofaalisen ryhmän, joka saa kontrolliinterventiota, tulokset ovat huonommat kaikissa toimenpiteissä verrattuna matalan katastrofaalisen ryhmän, joka saa tavanomaista hoitoa, tulokset, kun taas suuren katastrofitekijän ryhmällä, joka saa CBT-interventiota, on vertailukelpoiset tulokset kuin matalan katastrofaalisen ryhmän tulokset.

Kaikki mukana olevat potilaat arvioidaan ennen leikkausta kiinnostavien tulosten varalta. Potilaat, jotka on määrätty CBT-interventiotilaan, osallistuvat kuuteen yksittäiseen 60 minuutin CBT-istuntoon (2 ennen leikkausta ja 4 sen jälkeen). Koulutustilaan satunnaistetut potilaat saavat kuusi biolääketieteellistä koulutusta ja harjoitusohjelman. Ei-satunnaistetut potilaat, joilla on vähän katastrofia, eivät saa ylimääräistä interventiota. Kaikki potilaat saavat hoitoa, jota he olisivat saaneet rutiininomaisesti, jos heitä ei olisi otettu mukaan tutkimukseen (eli tavallista postoperatiivista fysioterapiaa). Kolmelle potilasryhmälle suoritetaan samat tiedonkeruumenettelyt.

Ensisijainen tulos on ero COMI-arvoissa tutkimusryhmien välillä 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kahden pisteen eroa pidetään kliinisesti merkityksellisenä [44]. Kun oletettu SD on 2,5, tämän eron vaikutuskoko Cohenin d:nä ilmaistuna on 0,80. 42 potilaan sisällyttäminen interventioryhmää kohti antaa tehon 0,95 tyypin I virhetasolla 0,05. Lisäksi 42 potilasta, joilla on alhainen kivun katastrofipistemäärä, käyvät läpi samat arvioinnit, mutta he eivät saa tavanomaisen hoidon lisäksi muita toimenpiteitä. Kun otetaan huomioon 15 %:n keskeyttämisaste, mukaan otetaan yhteensä 150 potilasta.

Potilaiden lähtötilanteen ominaisuudet ositetaan ryhmittäin ja esitetään keskiarvona ja keskihajontana (SD), mediaani ja ensimmäinen ja kolmas kvartiili sekä määrä ja prosenttiosuus tarpeen mukaan. Satunnaistettujen ryhmien perusominaisuuksien eroja ei testata tilastollisesti, kun taas erot erillisen kontrollikohortin kanssa testataan käyttämällä riippumattomien otosten t-testiä jatkuville muuttujille ja Pearsonin khin neliötestiä kategorisille muuttujille. Jos odotettavissa oleva solumäärä on alle 5, sen sijaan käytetään Fisher's Exact -testiä.

Kaikki potilaat satunnaistettiin (esim. ne, joiden PCS-pistemäärä on > 24), analysoidaan hoitotarkoitusanalyysissä. CBT:n ja kontrolliryhmän välisen eron testaamiseksi COMI:ssä 12 kuukauden kohdalla käytetään lineaarista regressiota, jossa korjataan lähtötason COMI ja keskus. Lisäksi COMI:n liikeradan eroa ajan kuluessa arvioidaan lineaarisen sekavaikutteisen regression avulla, jossa otetaan huomioon kaikki seurantamittaukset. Korjaus tehdään keskuksen, leikkauksen tyypin, iän ja sukupuolen mukaan sekä tarvittaessa muihin lopputulokseen merkittävästi liittyviin ennustemuuttujiin (esim. akuutti postoperatiivinen kivun voimakkuus, preoperatiivinen masennus, leikkausta edeltävä pelko, nykyisen sairausloman pituus, kipu kesto). Vaiheittaista taaksepäin eliminointia Wald-testin avulla käytetään valitsemaan ennustemuuttujia, jotka liittyvät merkittävästi tulokseen. Kaikki epätäydelliset kontrollimuuttujat lasketaan mukaan, jos keskeneräisten potilaiden osuus ylittää 0,05. Tutkijat käyttävät useita imputaatioita täysin ehdollisilla määrityksillä ja imputaatioiden lukumäärä on asetettu epätäydellisten potilaiden prosenttiosuuteen. Ennustavaa keskiarvosovitusta käytetään laskettavien arvojen piirtämiseen. Toissijaiset tulosmuuttujat analysoidaan samalla tavalla kuin ensisijainen tulos. Näissä käytetään keskukseen mukautettua logistista regressioanalyysiä mittasuhteiden erojen testaamiseen 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Tutkimustarkoituksessa tutkijat vertaavat potilaiden tuloksia kahdessa interventioryhmässä niiden potilaiden tuloksiin, joilla on alhainen kipua aiheuttava katastrofipiste (ts. ne, joiden PCS-pistemäärä < 24), hoidetaan tavalliseen tapaan. Lineaarinen sekavaikutteinen regressio kolmelle ryhmälle suoritetaan primaarisilla ja toissijaisilla tuloksilla kolmen leikkauksen jälkeisen arviointijakson aikana ja preoperatiivisten arvojen kontrolloinnissa. Tämä analyysi osoittaa, noudattavatko voimakkaasti katastrofaaliset potilaat samanlaista kipua ja toimintaa selkärangan fuusioleikkauksen jälkeen verrattuna ei-katastrofioituneisiin potilaisiin.