Kognitiv beteendeterapi (KBT) efter lumbal ryggradsfusion hos patienter med katastrofal smärta (TRIBECA)

Incidensen av måttlig till svår kronisk postkirurgisk smärta (CPSP) 12 månader efter operationen är cirka 12 % i Europa, delvis beroende på det kirurgiska ingreppet. Över hela världen genomgår mer än 230 miljoner människor en stor operation varje år; den globala årliga kostnaden för nya fall av CPSP uppgår till hundratals miljarder dollar. Svaret på denna kostsamma tragedi har varit oacceptabelt långsamt.

Perioperativa protokoll har historiskt sett inte inkluderat rutinmässig screening för patienter med risk för ihållande smärta eller nedsatt funktion efter operationen. Tidig upptäckt och hantering av patienter med hög risk för CPSP kan dock ändra den postkirurgiska smärtbanan och minska förekomsten av CPSP.

Särskilt ihållande smärta och funktionshinder efter ryggradskirurgi utgör ett stort problem. Cirka 20 % av patienterna har ihållande eller återkommande smärta i rygg eller armar och ben efter kirurgiska ingrepp för ryggradssjukdom. Flera riskfaktorer för sådana ogynnsamma utfall har identifierats, bland annat psykologiska faktorer. De mest robusta psykologiska prediktorerna för höga nivåer av akut postkirurgisk smärta och ihållande smärta i rygg eller armar och ben efter ryggradskirurgi är höga nivåer av preoperativ ångest och smärtkatastroferande.

Psykologiska variabler är modifierbara och kan vara mål för intervention. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den ledande psykologiska behandlingen för kronisk smärta. KBT syftar till att minska maladaptiva kognitioner och beteenden och ersätta dessa med mer adaptiva. KBT har visat sig minska ångest och katastrofer och öka själveffektivitet och känsla av kontroll och genom detta sänker smärtrelaterad funktionsnedsättning och smärtinterferens (inklusive sömnproblem och depression).

Denna studie är en prospektiv, randomiserad, kontrollerad multicenterstudie med 1:1-allokering, som jämför resultatet av lumbal ryggradsfusionskirurgi mellan 2 grupper med hög smärtkatastrofi, 1 som får perioperativ KBT plus vanlig vård (experimentell grupp) och 1 som får vanlig vård ( kontrollgrupp). För att minimera förväntningsbias hos patienter läggs en pedagogisk intervention till i kontrollgruppen.

Patienter kommer att skrivas in på avdelningen för neurokirurgi vid Neurocenter i södra Schweiz, Lugano Regional Hospital och avdelningen för neurokirurgi vid Zuyderland Medical Center, Heerlen, Nederländerna.

Patienter med en poäng på ≥ 24 på PCS kommer att vara berättigade att randomiseras till perioperativ KBT plus vanlig vård eller utbildning plus vanlig vård.

Datainsamlingssessioner kommer att ske för varje randomiserad patient, vid baslinjen, 8 veckor och 6 och 12 månader efter operationen. En tredje, icke-randomiserad grupp ingår också, bestående av lågkatastroferande patienter. Dessa patienter kommer inte att genomgå någon ytterligare intervention förutom vanlig vård, utan kommer att genomgå samma datainsamling som de högkatastroferande randomiserade grupperna. Detta ger möjlighet att undersöka om KBT kan minska de negativa effekterna av katastrofalisering på utfallet till den nivå av förbättring som man kan förvänta sig hos patienter som inte är katastrofala. Personal som är blind för gruppuppgifter kommer att kontakta patienter per telefon cirka en vecka före tidpunkter för datainsamling för att påminna dem om att fylla i frågeformulären.

Utredarnas primära hypotes är att patienter randomiserade till KBT-gruppen visar en större förbättring av Core Outcome Measures Index (COMI) 12 månader efter operationen jämfört med patienter randomiserade till kontrollgruppen.

Sekundära hypoteser är att patienter randomiserade till KBT-gruppen visar en större minskning av funktionsnedsättning (ODI), ben/ryggsmärta (NRS), depression och smärtkatastrofer (PCS) 12 månader efter operationen jämfört med patienter randomiserade till kontrollgruppen. Dessutom rapporterar patienter i KBT-gruppen ett högre globalt intryck av slump, mindre beroende av analgetika och bättre sysselsättningsstatus jämfört med patienter i kontrollgruppen. Slutligen antar utredarna att den högkatastrofierande gruppen som får kontrollinterventionen kommer att ha sämre resultat på alla åtgärder jämfört med den lågkatastrofierande gruppen som får standardvård, medan den högkatastrofierande gruppen som får KBT-interventionen kommer att ha jämförbara resultat som den lågkatastrofierande gruppen.

Alla inkluderade patienter kommer att bedömas före operationen för resultaten av intresse. Patienter som tilldelats KBT-interventionstillståndet kommer att delta i sex individuella 60-minuters KBT-sessioner (2 före och 4 efter operationen). Patienter som randomiserats till utbildningsvillkoret kommer att få sex sessioner av biomedicinsk utbildning och ett träningsprogram. Icke-randomiserade lågkatastroferande patienter får ingen ytterligare intervention. Alla patienter kommer att få vård som de rutinmässigt skulle ha fått om de inte deltagit i studien (d.v.s. vanlig postoperativ sjukgymnastik). De tre grupperna av patienter kommer att genomgå samma datainsamlingsprocedurer.

Det primära resultatet är skillnaden i COMI mellan studiegrupperna, 12 månader efter operationen. En skillnad på två poäng anses vara kliniskt meningsfull [44]. Med ett antaget SD på 2,5 är effektstorleken för denna skillnad, kvantifierad som Cohens d 0,80. Inkludering av 42 patienter per interventionsgrupp kommer att ge en styrka på 0,95 vid en typ I-felfrekvens på 0,05. Dessutom kommer 42 patienter med låga smärtkatastroferpoäng att genomgå samma bedömningar, men inte få någon intervention utöver vård som vanligt. Med hänsyn till ett bortfall på 15 % kommer totalt 150 patienter att inkluderas.

Baslinjepatientkarakteristika kommer att stratifieras efter grupp och presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD), median och första och tredje kvartil, samt antal och procent, beroende på vad som är lämpligt. Skillnader i baslinjeegenskaper mellan randomiserade grupper kommer inte att testas statistiskt, medan skillnader med den separata kontrollkohorten kommer att testas med hjälp av t-testet med oberoende sampel för kontinuerliga variabler och Pearsons chi-kvadrattest för kategoriska variabler. Vid förväntat cellantal på mindre än 5 kommer Fishers Exact-test att användas istället.

Alla patienter randomiserades (dvs. de med en PCS-poäng > 24) kommer att analyseras i en intention-to-treat-analys. För att testa skillnaden mellan KBT och kontrollgruppen i COMI vid 12 månader kommer linjär regression att användas, med korrigering för baseline COMI och center. Dessutom kommer skillnaden i COMIs bana över tid att bedömas med hjälp av linjär blandad-effektregression, med hänsyn till alla uppföljningsmätningar. Justering för centrum, typ av operation, ålder och kön kommer att göras och, om nödvändigt, för andra prognostiska variabler som är signifikant associerade med resultatet (d.v.s. akut postoperativ smärtintensitet, preoperativ depression, preoperativ operationsrädsla, längden på nuvarande sjukskrivning, smärta varaktighet). Stegvis eliminering bakåt med Wald-testet kommer att användas för att välja prognostiska variabler som är signifikant associerade med resultatet. Eventuella kontrollvariabler som är ofullständiga kommer att imputeras om andelen ofullständiga patienter överstiger 0,05. Utredarna kommer att använda multipel imputation med fullständigt villkorad specifikation med antalet imputationer inställt på procentandelen ofullständiga patienter. Prediktiv medelvärdesmatchning kommer att användas för att rita värden som ska imputeras. Sekundära utfallsvariabler kommer att analyseras på samma sätt som det primära utfallet. För dessa kommer logistisk regressionsanalys justerad för centrum att användas för att testa för skillnader i proportioner 12 månader postoperativt.

Utredande kommer utredarna att jämföra resultaten för patienterna i de två interventionsgrupperna med resultaten för patienter med låga smärtkatastroferande poäng (dvs. de med PCS-poäng < 24) som genomgår vård som vanligt. Linjär regression med blandade effekter för de tre grupperna kommer att utföras med primära och sekundära utfall vid de tre postoperativa bedömningsperioderna och kontrollerande för preoperativa värden. Denna analys kommer att indikera huruvida patienter med hög katastrofal utveckling följer en liknande bana av smärta och funktion efter spinal fusionskirurgi jämfört med icke-katastroferande patienter.