Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) po lumbální spinální fúzi u pacientů s vysokou bolestivou katastrofou (TRIBECA)

Výskyt středně těžké až těžké chronické pooperační bolesti (CPSP) 12 měsíců po operaci je v Evropě přibližně 12 %, částečně v závislosti na chirurgickém postupu. Více než 230 milionů lidí na celém světě ročně podstoupí velkou operaci; celosvětové roční náklady na nové případy CPSP se pohybují ve stovkách miliard dolarů. Reakce na tuto nákladnou tragédii byla nepřijatelně pomalá.

Perioperační protokoly historicky nezahrnovaly rutinní screening pacientů s rizikem pooperační přetrvávající bolesti nebo zhoršené funkce. Včasná detekce a léčba pacientů s vysokým rizikem CPSP však může změnit trajektorii pooperační bolesti a snížit výskyt CPSP.

Velký problém představuje zejména přetrvávající bolest a invalidita po operaci páteře. Přibližně 20 % pacientů má přetrvávající nebo opakující se bolesti zad nebo končetin po chirurgických zákrocích pro onemocnění páteře. Bylo identifikováno několik rizikových faktorů pro takové nepříznivé výsledky, mezi nimi psychologické faktory. Nejspolehlivějšími psychologickými prediktory vysoké úrovně akutní pooperační bolesti a přetrvávající bolesti v zádech nebo končetinách po operaci páteře jsou vysoké úrovně předoperační úzkosti a katastrofální bolesti.

Psychologické proměnné jsou modifikovatelné a mohly by být cílem intervence. Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) je přední psychologickou léčbou chronické bolesti. CBT má za cíl snížit maladaptivní kognice a chování a nahradit je adaptivnějšími. Bylo prokázáno, že CBT snižuje úzkost a katastrofu a zvyšuje sebeúčinnost a pocity přesvědčení o kontrole a tím snižuje postižení související s bolestí a interferenci bolesti (včetně problémů se spánkem a deprese).

Tato studie je prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie s alokací 1:1, která srovnává výsledek operace lumbální spinální fúze mezi 2 skupinami s vysokou bolestí katastrofizující, 1, která dostává perioperační CBT plus obvyklou péči (experimentální skupina) a 1, která dostává obvyklou péči ( kontrolní skupina). Pro minimalizaci zkreslení očekávání u pacientů je v kontrolní skupině přidána edukační intervence.

Pacienti budou zapsáni na oddělení neurochirurgie v Neurocentru jižního Švýcarska, regionální nemocnice Lugano a oddělení neurochirurgie v Zuyderland Medical Center, Heerlen, Nizozemsko.

Pacienti se skóre ≥ 24 na PCS budou způsobilí k randomizaci do perioperační KBT plus obvyklá péče nebo edukace plus obvyklá péče.

Sezení sběru dat proběhnou u každého randomizovaného pacienta na začátku, 8 týdnů a 6 a 12 měsíců po operaci. Třetí, nerandomizovaná skupina je také zahrnuta, sestávající z pacientů s nízkou katastrofou. Tito pacienti nepodstoupí žádnou další intervenci kromě obvyklé péče, ale podstoupí stejný sběr dat jako vysoce katastrofické randomizované skupiny. To nabízí možnost prozkoumat, zda CBT může snížit negativní účinky katastrofy na výsledek na úroveň zlepšení, kterou lze očekávat u nekatastrofizujících pacientů. Zaměstnanci zaslepení skupinovým přiřazením budou pacienty telefonicky kontaktovat přibližně týden před časem sběru dat, aby jim připomněli, že mají vyplnit dotazníky.

Primární hypotézou výzkumníků je, že pacienti randomizovaní do skupiny CBT vykazují větší zlepšení indexu Core Outcome Measures Index (COMI) 12 měsíců po operaci ve srovnání s pacienty randomizovanými do kontrolní skupiny.

Sekundární hypotézy jsou, že pacienti randomizovaní do skupiny CBT vykazují větší snížení invalidity (ODI), bolesti nohou/záda (NRS), deprese a bolesti, která postihuje bolest (PCS) 12 měsíců po operaci ve srovnání s pacienty randomizovanými do kontrolní skupiny. Navíc pacienti ve skupině CBT uvádějí vyšší celkový dojem náhody, menší závislost na analgetiku a lepší zaměstnanecký status ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině. Nakonec vyšetřovatelé předpokládají, že vysoce katastrofická skupina, která dostává kontrolní intervenci, bude mít horší výsledky ve všech měřeních ve srovnání se skupinou s nízkou katastrofou, která dostává standardní péči, zatímco skupina s vysokou katastrofou, která dostává intervenci KBT, bude mít srovnatelné výsledky jako skupina s nízkou katastrofou.

Všichni zahrnutí pacienti budou před operací posouzeni na požadované výsledky. Pacienti zařazení do stavu intervence KBT se zúčastní šesti jednotlivých 60minutových sezení KBT (2 před a 4 po operaci). Pacienti randomizovaní do podmínek vzdělávání absolvují šest sezení biomedicínského vzdělávání a cvičební program. Nerandomizovaní pacienti s nízkou katastrofou nedostávají další intervenci. Všichni pacienti obdrží péči, kterou by běžně dostávali, kdyby nebyli zařazeni do studie (tj. standardní pooperační fyzikální terapie). Tyto tři skupiny pacientů podstoupí stejné postupy sběru dat.

Primárním výsledkem je rozdíl v COMI mezi studijními skupinami 12 měsíců po operaci. Rozdíl dvou bodů je považován za klinicky významný [44]. Při předpokládané SD 2,5 je velikost účinku tohoto rozdílu, kvantifikovaná jako Cohenovo d, 0,80. Zahrnutí 42 pacientů na intervenční skupinu poskytne sílu 0,95 při chybovosti typu I 0,05. Kromě toho 42 pacientů s nízkým skóre katastrofizujícím bolest podstoupí stejná hodnocení, ale nedostanou žádnou intervenci kromě péče jako obvykle. Vezmeme-li v úvahu 15% míru předčasného ukončení, bude zahrnuto celkem 150 pacientů.

Základní charakteristiky pacientů budou stratifikovány podle skupin a prezentovány jako průměr a standardní odchylka (SD), medián a první a třetí kvartil a počet a procento, podle potřeby. Rozdíly ve výchozích charakteristikách mezi randomizovanými skupinami nebudou statisticky testovány, zatímco rozdíly se samostatnou kontrolní kohortou budou testovány pomocí t-testu nezávislých vzorků pro spojité proměnné a Pearsonova chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. V případě očekávaného počtu buněk nižšího než 5 bude místo toho použit Fisherův exaktní test.

Všichni pacienti randomizovaní (tj. ti se skóre PCS > 24) budou analyzováni v analýze záměrné léčby. K testování rozdílu mezi CBT a kontrolní skupinou v COMI po 12 měsících bude použita lineární regrese s korekcí na výchozí COMI a střed. Kromě toho bude rozdíl v trajektorii COMI v čase posouzen pomocí lineární regrese se smíšenými efekty, přičemž se vezmou v úvahu všechna následná měření. Bude provedena úprava pro centrum, typ operace, věk a pohlaví a v případě potřeby pro další prognostické proměnné významně spojené s výsledkem (tj. akutní intenzita pooperační bolesti, předoperační deprese, předoperační strach z chirurgického zákroku, délka současné pracovní neschopnosti, bolest doba trvání). Postupná zpětná eliminace pomocí Waldova testu bude použita k výběru prognostických proměnných významně spojených s výsledkem. Jakékoli kontrolní proměnné, které jsou neúplné, budou imputovány, pokud podíl neúplných pacientů překročí 0,05. Vyšetřovatelé použijí vícenásobnou imputaci s plně podmíněnou specifikací s počtem imputací nastaveným na procento nekompletních pacientů. K vykreslení hodnot, které mají být imputovány, bude použita prediktivní střední shoda. Sekundární výsledné proměnné budou analyzovány podobně jako primární výstup. Pro tyto případy bude použita logistická regresní analýza upravená pro centrum k testování rozdílů v proporcích 12 měsíců po operaci.

Průzkumně budou vyšetřovatelé porovnávat výsledky pacientů ve dvou intervenčních skupinách s výsledky pacientů s nízkým skóre katastrofizujícím bolest (tj. osoby se skóre PCS < 24) podstupující péči jako obvykle. Pro tyto tři skupiny bude provedena lineární regrese se smíšenými účinky s primárními a sekundárními výsledky ve třech pooperačních obdobích hodnocení a kontrolou předoperačních hodnot. Tato analýza ukáže, zda vysoce katastrofální pacienti sledují podobnou trajektorii bolesti a fungování po operaci spinální fúze ve srovnání s pacienty bez katastrofy.