Cognitieve gedragstherapie (CGT) na lumbale spinale fusie bij patiënten met catastrofale hoge pijn (TRIBECA)

De incidentie van matige tot ernstige chronische postoperatieve pijn (CPSP) 12 maanden na de operatie is ongeveer 12% in Europa, deels afhankelijk van de chirurgische ingreep. Wereldwijd ondergaan jaarlijks meer dan 230 miljoen mensen een grote operatie; de wereldwijde jaarlijkse kosten van nieuwe gevallen van CPSP lopen in de honderden miljarden dollars. De reactie op deze kostbare tragedie is onaanvaardbaar traag geweest.

In de perioperatieve protocollen is van oudsher geen routinematige screening opgenomen voor patiënten die risico lopen op postoperatieve aanhoudende pijn of een aangetaste functie. Vroege detectie en behandeling van patiënten met een hoog risico op CPSP kan echter het postoperatieve pijntraject wijzigen en de incidentie van CPSP verminderen.

Met name aanhoudende pijn en invaliditeit na een operatie aan de wervelkolom vormen een groot probleem. Ongeveer 20% van de patiënten heeft aanhoudende of terugkerende pijn in de rug of ledematen na chirurgische ingrepen voor spinale aandoeningen. Er zijn verschillende risicofactoren voor dergelijke ongunstige uitkomsten geïdentificeerd, waaronder psychologische factoren. De meest robuuste psychologische voorspellers van hoge niveaus van acute postoperatieve pijn en van aanhoudende pijn in de rug of ledematen na spinale chirurgie zijn hoge niveaus van preoperatieve angst en catastrofale pijn.

Psychologische variabelen zijn aanpasbaar en kunnen het doelwit zijn van interventie. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de toonaangevende psychologische behandeling voor chronische pijn. CBT heeft tot doel onaangepaste cognities en gedragingen te verminderen en deze te vervangen door meer adaptieve. Van CGT is aangetoond dat het angst en catastroferen vermindert en de zelfredzaamheid en gevoelens van controlevertrouwen vergroot en daardoor pijngerelateerde handicaps en pijninterferentie (waaronder slaapproblemen en depressie) vermindert.

Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenter studie met 1:1 toewijzing, waarbij de uitkomst van lumbale spinale fusiechirurgie wordt vergeleken tussen 2 groepen met catastrofale hoge pijn, 1 die peri-operatieve CGT plus gebruikelijke zorg krijgt (experimentele groep) en 1 die gebruikelijke zorg krijgt ( controlegroep). Om verwachtingsbias bij patiënten te minimaliseren, wordt een educatieve interventie toegevoegd aan de controlegroep.

Patiënten zullen worden ingeschreven op de afdeling Neurochirurgie van het Neurocentrum van Zuid-Zwitserland, het regionale ziekenhuis van Lugano en de afdeling Neurochirurgie van het Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen, Nederland.

Patiënten met een score van ≥ 24 op de PCS komen in aanmerking voor randomisatie naar peri-operatieve CGT plus gebruikelijke zorg of onderwijs plus gebruikelijke zorg.

Gegevensverzamelingssessies zullen plaatsvinden voor elke gerandomiseerde patiënt, bij aanvang, 8 weken en 6 en 12 maanden na de operatie. Een derde, niet-gerandomiseerde groep is ook opgenomen, bestaande uit laag catastrofale patiënten. Deze patiënten ondergaan geen aanvullende interventie naast de gebruikelijke zorg, maar ondergaan dezelfde gegevensverzameling als de hoog catastrofale gerandomiseerde groepen. Dit biedt de mogelijkheid om te onderzoeken of CBT de negatieve effecten van catastroferen op de uitkomst kan verminderen tot het niveau van verbetering dat men zou verwachten bij niet-catastroferende patiënten. Medewerkers die blind zijn voor groepstoewijzing zullen ongeveer een week voor het tijdstip van gegevensverzameling telefonisch contact opnemen met patiënten om hen eraan te herinneren de vragenlijsten in te vullen.

Primaire hypothese van de onderzoekers is dat patiënten die zijn gerandomiseerd naar de CGT-groep een grotere verbetering laten zien op de Core Outcome Measures Index (COMI) 12 maanden na de operatie in vergelijking met patiënten die zijn gerandomiseerd naar de controlegroep.

Secundaire hypothesen zijn dat patiënten die zijn gerandomiseerd naar de CBT-groep 12 maanden na de operatie een grotere vermindering van invaliditeit (ODI), been-/rugpijn (NRS), depressie en catastrofale pijn (PCS) vertonen in vergelijking met patiënten die naar de controlegroep zijn gerandomiseerd. Bovendien rapporteren patiënten in de CBT-groep een hogere globale indruk van toeval, minder afhankelijkheid van analgetica en een betere arbeidsstatus in vergelijking met patiënten in de controlegroep. Ten slotte veronderstellen de onderzoekers dat de sterk catastrofale groep die de controle-interventie krijgt slechtere resultaten zal hebben op alle maatregelen in vergelijking met de weinig catastrofale groep die standaardzorg krijgt, terwijl de hoog catastrofale groep die de CGT-interventie krijgt vergelijkbare resultaten zal hebben als de weinig catastrofale groep.

Alle geïncludeerde patiënten zullen vóór de operatie worden beoordeeld op de uitkomsten van belang. Patiënten die zijn toegewezen aan de CGT-interventieconditie zullen zes individuele CBT-sessies van 60 minuten bijwonen (2 voor en 4 na de operatie). Patiënten gerandomiseerd naar de onderwijsconditie krijgen zes sessies biomedische voorlichting en een oefenprogramma. Niet-gerandomiseerde laag catastrofale patiënten krijgen geen aanvullende interventie. Alle patiënten krijgen zorg die ze routinematig zouden hebben gekregen als ze niet in het onderzoek waren opgenomen (d.w.z. standaard postoperatieve fysiotherapie). De drie groepen patiënten ondergaan dezelfde procedures voor het verzamelen van gegevens.

De primaire uitkomstmaat is het verschil in de COMI tussen de onderzoeksgroepen, 12 maanden na de operatie. Een verschil van twee punten wordt als klinisch betekenisvol beschouwd [44]. Met een veronderstelde SD van 2,5 is de effectgrootte van dit verschil, gekwantificeerd als Cohen's d, 0,80. Inclusie van 42 patiënten per interventiegroep levert een power op van 0,95 bij een type-I foutenpercentage van 0,05. Bovendien zullen 42 patiënten met lage catastrofale pijnscores dezelfde beoordelingen ondergaan, maar geen interventie krijgen naast de gebruikelijke zorg. Rekening houdend met een uitval van 15%, worden in totaal 150 patiënten geïncludeerd.

Patiëntkenmerken bij baseline worden gestratificeerd per groep en gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie (SD), mediaan en eerste en derde kwartiel, en telling en percentage, indien van toepassing. Verschillen in basiskarakteristieken tussen gerandomiseerde groepen worden niet statistisch getest, terwijl verschillen met het afzonderlijke controlecohort worden getest met behulp van de Independent-Samples t-toets voor continue variabelen en Pearson's chikwadraattoets voor categorische variabelen. In het geval van verwachte celaantallen van minder dan 5, wordt in plaats daarvan de Fisher's Exact-test gebruikt.

Alle patiënten gerandomiseerd (d.w.z. degenen met een PCS-score > 24) worden geanalyseerd in een intention-to-treat-analyse. Om na 12 maanden te testen op een verschil tussen de CGT- en de controlegroep in de COMI, wordt lineaire regressie gebruikt, met correctie voor basislijn-COMI en centrum. Daarnaast zal het verschil in het traject van COMI in de tijd worden beoordeeld door middel van lineaire mixed-effects regressie, rekening houdend met alle vervolgmetingen. Aanpassing voor centrum, type operatie, leeftijd en geslacht zal worden gemaakt en, indien nodig, voor andere prognostische variabelen die significant verband houden met de uitkomst (d.w.z. acute postoperatieve pijnintensiteit, preoperatieve depressie, preoperatieve chirurgische angst, duur van huidig ​​ziekteverzuim, pijn duur). Stapsgewijze achterwaartse eliminatie met behulp van de Wald-test zal worden gebruikt om prognostische variabelen te selecteren die significant verband houden met de uitkomst. Alle onvolledige controlevariabelen worden geïmputeerd als het aandeel onvolledige patiënten groter is dan 0,05. Onderzoekers zullen meervoudige toerekening gebruiken met volledig voorwaardelijke specificatie waarbij het aantal toerekeningen is ingesteld op het percentage onvolledige patiënten. Predictive mean matching zal worden gebruikt om waarden te trekken die moeten worden toegerekend. Secundaire uitkomstvariabelen worden op dezelfde manier geanalyseerd als de primaire uitkomst. Hiervoor zal logistische regressieanalyse aangepast voor het centrum worden gebruikt om te testen op verschillen in proporties 12 maanden na de operatie.

Onderzoekers zullen de uitkomsten van de patiënten in de twee interventiegroepen vergelijken met de uitkomsten van patiënten met lage catastrofale pijnscores (d.w.z. degenen met een PCS-score < 24) die gewone zorg ondergaan. Lineaire regressie met gemengde effecten voor de drie groepen zal worden uitgevoerd met primaire en secundaire uitkomsten tijdens de drie postoperatieve beoordelingsperioden en controle voor preoperatieve waarden. Deze analyse zal aangeven of hoog catastrofale patiënten een vergelijkbaar traject van pijn en functioneren volgen na spinale fusiechirurgie in vergelijking met niet-catastroferende patiënten.