The Deliver Health Study

KwaZulu-Natalissa (KZN), Etelä-Afrikassa (SA) 1990-luvun äkillisen laskun jälkeen elinajanodote on elpynyt dramaattisesti – kaiken taustalla on valtava edistyminen aikaisemmassa aloituksissa kerran päivässä ja paremmasta ART:n saatavuudesta.23 Tehokas ART. toimitus on avainasemassa väestökattavuuden lisäämisessä ja elinikäisen tukahduttamisen ylläpitämisessä. Kuitenkin SA:ssa 7,1 miljoonasta HIV-positiivisesta henkilöstä 56 % saa ART:ta ja vain 45 % on virussuppressoituja (hoidon onnistumisen avainindikaattori). Miehet ovat harvemmin tukahdutettuja kuin naiset hoidon esteiden vuoksi, mukaan lukien klinikan pullonkaulat ART-hoidon tarjoamisessa. Tiettynä päivänä jopa 70 % laitoksen reseptikuormasta käytetään toistuvien ART-reseptien huoltoon. HIV-kuolleisuus on edelleen korkea, erityisesti vaikeasti tavoitettavissa olevilla väestöryhmillä, jotka eivät käy säännöllisesti klinikalla riittävän usein ylläpitääkseen keskeytymätöntä ART- ja virussuppressiota. Yli neljän vuoden aikana kolmasosa SA:n HIV-positiivisista ei ole enää hoidossa. Kliinisesti vakaat HIV-positiiviset voivat turvallisesti ja tehokkaasti saada ART-täydennystä ja seurantaa yhteisössä. SA:ssa ponnistelut lääkkeiden toimittamiseen klinikan ulkopuolelle Project Last Mile (PLM) -hankkeen johtaman Centralised Chronic Medicines Dispensing and Distributionin (CCMDD) kautta keskittyvät kaupunkialueille. Tietoja tarvitaan asiakkaiden mieltymyksistä toimitustapojen suhteen maaseutualueilla, samoin kuin innovatiivisia, tehokkaita strategioita ART-toimituksen yksinkertaistamiseksi ja elinikäisen ART-hoidon helpottamiseksi.

Hajautettu ART-jakelu ja -valvonta tukevat onnistunutta eriytettyä palvelutoimitusta (DSD). HIV:n eriytetyllä palvelutoimituksella (DSD) (eli asiakaslähtöinen lähestymistapa, joka yksinkertaistaa ja mukauttaa palvelut vastaamaan asiakkaiden mieltymyksiä ja odotuksia ja vähentää samalla terveydenhuoltojärjestelmän tarpeetonta taakkaa) voi tarjota HIV-hoitoa, poistaa hoidon esteitä ja lisätä ART-hoidossa ja viime kädessä vammaisuuden ja kuoleman ehkäiseminen pienemmillä kustannuksilla. DSD:llä voi myös olla se etu, että klinikka puretaan, jolloin palveluntarjoajat voivat keskittyä asiakkaisiin, joilla on lääketieteellisesti monimutkaisia ​​tapauksia. On kuitenkin olemassa perustavaa laatua oleva tarve sovittaa yhteen ART-tuotannon ja -valvonnan kysyntä ART-tarjonnan kanssa, ottaen huomioon asiakkaiden mieltymykset hankkia tuotteita paikallisesta liikkuvasta pakettiautosta tai kotona mukavuuden vuoksi ja välttää leimautumista klinikalla.

Tietoihin perustuvien toimitusalgoritmien tavoitteena on sovittaa ART-tarjonta ja kysyntä. Amazon.com, maailman suurin Internet-pohjainen jälleenmyyjä, käyttää reititystiedettä laajasti ja on sijoittautunut Etelä-Afrikkaan. Amazon on hyödyntänyt valtavaa asiantuntemusta ja tehokkaan, edullisen ja oikea-aikaisen toimituksen onnistunutta toteuttamista eri tilanteissa saadakseen tavarat oikealle henkilölle oikeaan aikaan. Amazon rakentaa toimituskapasiteettiaan Etelä-Afrikan maaseutualueille, tutkijoiden kohteena on maantieteellinen sijainti. Koska käytettävissä on vain vähän taloudellisia resursseja (NDoH maksaa 9,36 ZAR = 0,75 USD täyttöä kohti), toimituksen optimointi on välttämätöntä. Klassista tietojenkäsittelytieteen Traveling Salesman -ongelmaa käytetään optimoimaan ajoneuvojen reititys toimitettaviksi tietokonealgoritmien avulla.

Erityisesti tutkijat ehdottavat ajoneuvojen reititysalgoritmien mukauttamista liikkuvien pakettiautojen sijoittelun määrittämiseksi ART-jakelua ja seurantaa varten yhteisössä. Tutkimusalue on jaettu ART-täydennystä ja seurantaa tarvitsevien HIV-positiivisten henkilöiden yhteisöryhmiin. Tällä hetkellä tutkimuskoordinaattori päättää viikoittain, mihin liikkuva pakettiauto sijoitetaan, mikä ei välttämättä ota riittävästi huomioon useita kofaktoreita (etäisyys, matka-aika, asiakkaiden saatavuus). Reititysalgoritmi sovittaisi tehokkaasti ART-kysynnän tarjontaan ja määrittäisi liikkuvan pakettiauton sijainnin. Tärkeää on, että algoritmit voivat käyttää asiakkaiden rekisteröinnin GPS-sijaintia eivätkä vaadi virallisia osoitteita. Tiedeohjatun toimituksen reitityksellä on potentiaalia lisätä ART-tuotannon ja -valvonnan tehokkuutta ja kattavuutta, vähentää asiakkaiden logistisia esteitä ja parantaa terveydenhuoltojärjestelmän kustannustehokkuutta.

Teoreettinen perusta ART-toimituksen ehdottamiselle hoidossa pysymisen ja virussuppression lisäämiseksi on toteutusaikeus eli strategia, joka automatisoi toiminnan ohjauksen, kuten lääkkeiden keräämisen suunnittelun tietyn saatavuusikkunan sisällä tai lääkkeen toimittamisen. ART:n kotiinkuljetuspalvelusta perittävä maksu voisi myös lisätä sitoutumista hoitoon yksinkertaistamalla ART-täydennystä, poistamalla logistisia esteitä (kuljetuskustannukset, klinikkatunnit), lisäämällä koettua arvoa ja vahvistamalla toteutusaikeita. Tämän aikomusten ja toiminnan (epäonnistuneet aikomuksen) välisen eron korjaamiseksi vihjeet ja suunnitelmat tukevat terveyteen sitoutumista. Meta-analyysit ovat osoittaneet, että toteutusaikeilla on keskikokoisia tai suuria vaikutuksia käyttäytymistuloksiin. Kohtuullisen maksun maksaminen kotiinkuljetuksesta voi lisätä toteutusaikeutta välittömyyden ja "tietoisen aikomuksen" (ts. ei vaadi lisäsuunnittelua klinikan keräämistä varten), mikä yksinkertaistaa toimitusprosessia. Käytännössä kotiinkuljetusmaksu voisi kompensoida osan hajautetun toimituksen kustannuksista, mikä tekisi siitä houkuttelevamman hallitukselle/sijoittajille.

Käsitteellinen malli ART-toimituksen vahvistamiseksi: Hajautettuun ART-toimitukseen liittyviä huolenaiheita ovat muun muassa se, kuinka asiakkaat pääsevät klinikkahoitoon, palveluntarjoajien tarve seurata ART-hoitoa, täytäntöönpanon haasteet ja huolet ART-toimituksen paljastamisesta kotona. Näiden huolenaiheiden ratkaisemiseksi tutkijat käyttävät todisteiden integrointia, joka on mukautettu Glasgow'sta ja kollegoistaan ​​tutkijoiden nykyisessä Delivery Optimization for ART (DO ART) -tutkimuksessa. Tutkijat työskentelevät terveysosaston keskeisten sidosryhmien, poliittisten päättäjien, asiakkaiden ja puolestapuhujien kanssa tarkastellakseen todisteita ja perusteita hajautetun ART-toimituksen ja seurannan takana ja arvioidakseen, kuinka strategioita voidaan kohdistaa skaalaamisen lisäämiseksi.

Alustavat tiedot: Tutkimusten sarjassa, jotka osoittavat tutkijoiden kyvyn suorittaa tiukkaa arviointia yhteisöpohjaisista HIV-testaus- ja kytkentästrategioista ja hyödyntää tutkimustuloksia, mukaan lukien kustannukset politiikan edistämiseen, tutkijat osoittivat, että yhteisöllinen HIV-testaus ja -neuvonta (HTC) johtaa yli 90 %:n tietoon serostatuksesta ja yhtä suuresta HIV-positiivisten henkilöiden yhteyksistä HIV-klinikalle, mikä oli kustannustehokasta. Tutkijoiden työn tulokset tukivat Maailman terveysjärjestön HIV-testausohjeita. HIV-hoidon keskeyttäminen johti kuitenkin siihen, että vain 60 % ART-kelpoisista henkilöistä saavutti virussuppression (linkages-tutkimus). Klinikan logistiset esteet, kuten pitkät odotusajat, epämukavat työajat ja useat käynnit, ovat esteitä jatkuvalle ART-hoitoon. Alustavat tiedot spatiaalisista analyyseistä: Linkages Study -tutkimuksessa tutkijat keräsivät GPS-tietoja kotitalouksien ja klinikoiden sijainnista sekä tiekartan etäisyyksistä. Nämä tiedot osoittavat tutkijoiden kyvyn kerätä ja hyödyntää geospatiaalista tietoa tilastollisissa analyyseissä.

Yhteenveto merkityksestä: tutkijat olettavat, että reititysalgoritmiin perustuva ART-annostus on hyväksyttävää, tehokasta ja parantaa terveydellisiä tuloksia, erityisesti asiakkaiden tarpeiden tyydyttämisen, HIV-positiivisten henkilöiden hoidossa pitämisen ja korkean ART-tuotannon ja virussuppression ansiosta. He myös olettavat, että kotiinkuljetusmaksu parantaa ART-toimituksesta maksun maksavien henkilöiden pidättymistä ja viruksen torjuntaa. Tutkijat ehdottavat ART-toimituksen testaamista käyttämällä reititystiedettä ja kotiinkuljetusmaksua strategioina, joita voitaisiin laajentaa elinikäisen ART-hoidon ylläpitämiseksi.

Tämä ehdotus on erittäin innovatiivinen ja luova kolmella tavalla. Ensinnäkin, vaikka yksinkertaistettu, hajautettu asiakaskeskeinen ART-toimitus on olennaista onnistuneen laajenemisen ja elinikäisen sitoutumisen kannalta, nykyiset strategiat eivät käytä reititystieteellisiä menetelmiä eivätkä ole asiakaskeskeisiä; he luottavat olemassa oleviin yrityksiin kaupunkialueiden noutopisteissä. Tiiviissä yhteistyössä maailman suurimman ja menestyneen Internet-jälleenmyyjän (Amazon.com) kanssa tutkijat mukauttavat erittäin menestyviä toimitusalgoritmimenetelmiä ART:n toimittamiseksi tehokkaasti maaseutuympäristössä olemassa olevien virallisten tilojen ulkopuolella hyödyntäen asiakkaan tietoja toimitustarpeista, toimitusvalinnoista ja saatavuudesta. noukkia. Toiseksi ne hyödyntävät GPS-ohjattua toimitusta alueilla, joilla ei ole virallista osoitejärjestelmää, mikä lisää hajautetun ART-toimituksen yleistä kattavuutta. Kolmanneksi, asiakkaan maksama pieni maksu voisi kompensoida kotiinkuljetuksen kustannukset järjestelmässä, jossa on erittäin pieni marginaali (NDoH maksaa 9,36 ZAR = 0,75 USD jokaisesta CCMDD:n yksityisellä kaupunkisektorilla suorittamasta lääkkeen noudosta). Palveluista maksuhalukkuuden testaus toimitusten yksinkertaistamiseksi on innovatiivista, sillä strategialla voitaisiin lisätä varoja HIV-hoitoon, jolloin kotitoimituksen kustannukset ovat neutraaleja.