The Deliver Health Study

I KwaZulu-Natal (KZN), Sydafrika (SA), efter en abrupt nedgång på 1990-talet, har den förväntade livslängden återhämtat sig dramatiskt - allt drivet av de enorma framstegen i tidigare initiering, en gång dagligen, och större tillgång till ART.23 Effektiv ART. leverans är nyckeln för att öka befolkningstäckningen och upprätthålla undertryckandet livet ut. Men i SA, av de 7,1 miljoner hiv-positiva personerna, är 56% på ART, och endast 45% är viralt undertryckta (nyckelindikatorn för behandlingsframgång). Män är mindre benägna att bli undertryckta än kvinnor, på grund av hinder för vården inklusive flaskhalsar på kliniken i ART-behandlingen. En viss dag ägnas upp till 70 % av en anläggnings receptbeläggning åt att betjäna upprepade ART-recept. Hiv-associerad dödlighet fortsätter att vara hög, särskilt bland svåråtkomliga befolkningar som inte regelbundet besöker kliniken på ett tillräckligt frekvent schema för att upprätthålla oavbruten ART och viral suppression. Under fyra år är en tredjedel av de hiv-positiva personerna i SA inte längre kvar i vården. Kliniskt stabila hiv-positiva personer kan säkert och effektivt få ART-återförsörjning och övervakning i samhället. I SA är ansträngningarna att leverera mediciner utanför kliniken genom Centralized Chronic Medicines Dispensing and Distribution (CCMDD), som leds av Project Last Mile (PLM), inriktade på stadsområden. Data behövs om kundens preferenser för leveranssätt på landsbygden, liksom innovativa strategier med hög effekt för att förenkla ART-leverans och underlätta livslång ART.

Decentraliserad ART-återförsörjning och övervakning stöder framgångsrik differentierad tjänsteleverans (DSD). Differentierad tjänsteleverans (DSD) för hiv (dvs ett klientcentrerat tillvägagångssätt som förenklar och anpassar tjänsterna för att återspegla klienternas preferenser och förväntningar samtidigt som onödiga bördor på hälsosystemet minskar) har potential att leverera hiv-behandling, ta bort hinder för vård, öka retention på ART, och i slutändan förhindra funktionshinder och dödsfall till en lägre kostnad. DSD kan också ha fördelen av att de-bulka kliniken så att leverantörer kan fokusera på klienter med medicinskt komplexa fall. Det finns dock ett grundläggande behov av att matcha efterfrågan på ART-återförsörjning och övervakning med ART-utbudet, och ta hänsyn till kundernas preferenser för återförsörjning från en lokal mobil skåpbil eller hemma för bekvämlighets skull och för att undvika stigmatisering på kliniken.

Målet med datadrivna leveransalgoritmer är att matcha utbudet av ART med efterfrågan. Amazon.com, den största internetbaserade återförsäljaren globalt, använder routingvetenskap i stor utsträckning och är etablerad i Sydafrika. Enorma expertis och framgångsrik implementering av effektiv, låg kostnad, leverans i tid i olika miljöer har använts av Amazon för att få varor till rätt person vid rätt tidpunkt. Amazon bygger sin kapacitet för leverans till landsbygdsområden i Sydafrika, utredarna riktar sig mot geografisk plats. Eftersom minimala ekonomiska resurser finns tillgängliga (NDoH betalar ZAR 9,36 = 0,75 USD per påfyllning) är leveransoptimering väsentlig. Det klassiska datavetenskapliga Traveling Salesman Problemet används för att optimera fordonsdirigering för leverans genom datoralgoritmer.

Specifikt föreslår utredarna att anpassa fordonsdirigeringsalgoritmer för att bestämma placeringen av mobila skåpbilar för ART-återförsörjning och övervakning i samhället. Studieområdet är uppdelat i samhällskluster av hiv-positiva personer som behöver ART-återförsörjning och övervakning. För närvarande bestämmer studiekoordinatorn varje vecka var den mobila skåpbilen ska placeras, vilket kanske inte tillräckligt tar hänsyn till flera kofaktorer (avstånd, restid, kundtillgänglighet). En routingalgoritm skulle effektivt matcha ART-efterfrågan med utbudet och bestämma placeringen av mobila skåpbilar. Viktigt, algoritmer kan använda registrerings-GPS-positionen för klienter och kräver inga formella adresser. Routing av vetenskapsstyrd leverans har potential att öka effektiviteten och täckningen av ART-återförsörjning och övervakning, minska logistiska hinder för kunder och förbättra kostnadseffektiviteten för hälsosystemet.

Den teoretiska grunden för att föreslå ART-leverans för att öka retentionen i vården och virusdämpning är implementeringsavsikt, det vill säga en strategi som automatiserar åtgärdskontroll såsom planering av att samla in medicin inom ett givet tillgänglighetsfönster eller att få medicinen levererad. En avgift för tjänsten med hemleverans av ART kan också öka engagemanget för vården genom att förenkla ART-återförsörjningen, åtgärda logistiska hinder (transportkostnader, kliniktimmar), öka det upplevda värdet och stärka implementeringsintentionerna. För att ta itu med denna åtskillnad mellan avsikt och handling (misslyckade avsikter), stödjer ledtrådar och planer engagemang i hälsa. Metaanalyser har visat att implementeringsintentioner har medelstora till stora effekter på beteenderesultat. Att betala en blygsam avgift för hemleverans har potential att öka implementeringsintentionen genom omedelbarhet och redundans av ytterligare "medveten avsikt" (dvs. ingen ytterligare planering krävs för klinikinsamlingar), vilket förenklar återförsörjningsprocessen. Praktiskt taget kan en avgift för hemleverans kompensera en del av kostnaderna för decentraliserad leverans, vilket gör det mer tilltalande för myndigheter/investerare.

Konceptuell modell för att stärka ART-leverans: Oron för decentraliserad ART-leverans inkluderar hur klienter skulle få tillgång till klinikvård, behovet av leverantörer att övervaka ART, implementeringsutmaningar och oro för avslöjande med ART-leverans hem. För att ta itu med dessa farhågor använder utredarna evidensintegreringsmetoden, anpassad från Glasgow och kollegor i utredarnas nuvarande Delivery Optimization for ART (DO ART) Study. Utredarna arbetar med nyckelintressenter på hälsoavdelningen, beslutsfattare, kunder och förespråkare för att granska bevis och logik bakom decentraliserad ART-leverans och -övervakning och bedöma hur man riktar in strategier för uppskalning.

Preliminära data: I en serie studier, som visar utredarnas förmåga att genomföra noggrann utvärdering av samhällsbaserade HIV-testning och kopplingsstrategier, och använda studieresultat inklusive kostnader för att bidra till policyn, visade utredarna att samhällsbaserad HIV-testning och rådgivning (HTC) resulterar i >90 % kunskap om serostatus och liknande höga kopplingsfrekvenser för HIV-positiva personer till HIV-klinik, vilket var kostnadseffektivt. Resultat från utredarnas arbete stödde Världshälsoorganisationens riktlinjer för hiv-testning. Men avhopp i hiv-vård ledde till att endast 60 % av ART-berättigade personer uppnådde virusdämpning (Linkages Study). Logistiska hinder på kliniken som långa väntetider, obekväma timmar och flera besök är hinder för varaktig ART vidhäftning. Preliminära data om rumsliga analyser: I kopplingsstudien samlade forskarna in GPS-data om hushållens och klinikernas läge och vägkartavstånd. Dessa data visar utredarnas förmåga att samla in och använda geospatial data i statistiska analyser.

Sammanfattning av betydelse: utredarna antar att routingalgoritmbaserad ART-leverans kommer att vara acceptabel, effektiv och förbättra hälsoresultaten, särskilt genom att möta klienternas behov, behålla hiv-positiva personer i vården och uppnå hög ART-återförsörjning och virusdämpning. De antar också att en avgift för hemleverans kommer att förbättra retention och virusundertryckning bland personer som är villiga att betala en avgift för ART-leverans. Utredarna föreslår att testa ART-leverans med hjälp av routingvetenskap och avgift för hemleverans som strategier som kan skalas upp för att upprätthålla livslång ART.

Detta förslag är mycket innovativt och kreativt på tre sätt. För det första, även om förenklad, decentraliserad kundcentrerad ART-leverans är avgörande för framgångsrik uppskalning och livslång efterlevnad, använder nuvarande strategier inte routingvetenskapliga metoder och är inte kundcentrerade; de förlitar sig på befintliga företag för upphämtningsställen i stadsområden. I nära samarbete med världens största, framgångsrika internetåterförsäljare (Amazon.com), kommer utredarna att anpassa mycket framgångsrika leveransalgoritmmetoder för att effektivt tillhandahålla ART i lantliga miljöer utanför befintliga formella anläggningar med hjälp av kunddata om återförsörjningsbehov, leveranspreferenser och tillgänglighet för plocka upp. För det andra kommer de att utnyttja GPS-guidad leverans i områden utan ett formellt adresssystem, vilket ökar den totala täckningen för decentraliserad ART-leverans. För det tredje kan en liten avgift som betalas av kunden kompensera kostnaderna för hemleverans i ett system med extremt liten marginal (ZAR 9,36 = 0,75 USD betalas av NDoH för varje medicinupphämtning som utförs av CCMDD i den privata stadssektorn). Att testa viljan att betala för tjänster för att förenkla leveransen är nyskapande eftersom strategin skulle kunna öka medel för hiv-vård och göra hemleveranskostnaden neutral.