Botuliinitoksiini A provosoidun vestibulodynian hoitona

Perustelu Dyspareunia on yleinen kipuongelma naisten keskuudessa. Esiintyvyyden on arvioitu olevan 10-15 %. Yleisin dyspareuniatyyppi premenopausaalisilla naisilla on provosoitu vestibulodynia (PVD). PVD:lle on tunnusomaista vestibulaarikudoksen kosketuskipu, paine ja venyminen, vaikka muita gynekologisia tai dermatologisia sairauksia ei ole [4]. Kivulla ja siihen liittyvillä seksuaalisilla seurauksilla on vakava negatiivinen vaikutus sairastuneiden naisten elämänlaatuun. Tällä hetkellä etiologiaa, vaikka se ei ole vielä täysin selvitetty, pidetään monitekijäisenä, johon liittyy biolääketieteellisiä ja psykoseksuaalisia syitä. Kaksi PVD-alaluokkaa on tunnistettu; primaarinen PVD, jossa kipua ilmenee ensimmäisellä emättimen sisääntuloyrityksellä (yhdynnässä tai tamponin käyttö) ja sekundaarinen PVD, jossa kipu ilmenee normaalin toimintajakson jälkeen. On näyttöä patofysiologisista muutoksista kolmessa toisistaan ​​riippuvaisessa järjestelmässä; vestibulaarinen kudos, lantionpohjan lihakset ja keskushermoston kivun säätelyreitit. Vestibulaarisen limakalvon neurogeenisestä tulehduksesta, johon liittyy CGRP- ja Substance P -positiivisten C-kuitujen hermoston hyperplasia, on löydetty merkkejä. Lisäksi viimeaikaiset todisteet tukevat lantionpohjan lihasten (PFM) toimintahäiriön merkitystä PVD:n etiologiassa. Naisilla, joilla on PVD, on osoitettu olevan kohonnut lepoaktiivisuus, pienempi maksimivoima ja huonompi PFM-hallinta verrattuna terveisiin kontrolleihin. Todisteet viittaavat siihen, että tämä hyperaktiivisuus, vaikka se on mahdollisesti peräisin kivun aiheuttamasta suojaavasta puolustusmekanismista, on krooninen ja edistää siten neurogeenisen tulehduksen ja kivun ylläpitämistä ja pahentamista. On ehdotettu pyöreää mallia, jossa kipu yhdynnän aikana ja kivun pelko voivat vähentää seksuaalista kiihottumista ja lisätä PFM-ääntä, jolloin PFM-hyperaktiivisuus saattaa toimia vestibulaarisen aistimuutosten ja tulehduksen käynnistäjänä. Pitkittäistutkimuksista puuttuu kuitenkin vastaus kysymykseen, onko PFM:n toimintahäiriö kivun edeltäjä vai kivun seuraus.

Gentilcore-Saulnier et ai. ehdotti, että PFM:n pinnalliset ja syvät kerrokset voivat poiketa osallistumisestaan ​​PVD:hen EMG-ulkopinnan elektrodeilla ja intravaginaalisella koettimella arvioituna. He havaitsivat, että naisilla, joilla on PVD, on huomattavasti korkeampi lepoaktiivisuus pinnallisessa lihaksessa (bulbokaverneous) verrattuna kontrolleihin. Ero ei ollut merkitsevä syvälle kerrokselle (puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus ja ischiococcygeus lihakset).

Nykyiset hoitosuositukset suosittelevat multimodaalista hoitoa, joka sisältää paikallispuudutukset, kognitiivisen käyttäytymisterapian ja fysioterapiaan perustuvan PFM-kuntoutuksen. Toisena hoitolinjana on ehdotettu ja rajoitetusti testattu botuliinitoksiini A:n (BTA) injektioita bulbocavernouslihaksiin molemmin puolin. BTA:n pääkohde on ohimenevä pareettinen vaikutus luuston lihaskuituihin ja se myös estää neuropaattiseen kipuun osallistuvien neuropeptidien ja välittäjäaineiden vapautumisen ja saattaa siksi olla lisävaikutuksia PVD:n hoidossa. Aiemmin julkaistuja raportteja BTA:n vaikutuksista PVD:hen on vähän ja injektiomenetelmät (eri pistoskohdat, EMG-neulan käyttö tai käyttämättä jättäminen pistoskohtien suuntaamisessa) ja käytetyt annokset (20, 35, 100 IU) vaihtelevat mm. sekä menetelmät hoidon tulosten mittaamiseksi. Toistaiseksi on julkaistu vain yksi kaksoissokkoutettu RCT, jossa BTA:lla ei ole havaittu lisävaikutusta suolaliuokseen verrattuna, mutta käytetty BTA-annos oli pieni (20 IU) ja vain yksi hoito suoritettiin. BTA:n käyttö PFM:ssä näyttää olevan turvallista, ja vain pistoskohdan arkuutta ja lieviä influenssan kaltaisia ​​oireita on toistaiseksi raportoitu sivuvaikutuksista.

Hypoteesi Hypoteesimme on, että kaksi hoitoa (kolmen kuukauden välein) 50 allergan-yksikön BTA-injektiota bulbocavernosus-lihaksissa naisilla, joilla on PVD, vähentää PFM:n hyperaktiivisuutta ja vähentää siten merkittävästi kipua yhdynnän aikana.