Toxina botulínica A como tratamento para vestibulodinia provocada

Justificativa A dispareunia é um problema de dor comum entre as mulheres. A prevalência foi estimada em 10-15%. O tipo mais comum de dispareunia entre as mulheres na pré-menopausa é a vestibulodinia provocada (PVD). A PVD é caracterizada por dor ao toque, pressão e estiramento do tecido vestibular, apesar da ausência de outra doença ginecológica ou dermatológica [4]. A dor e suas consequências sexuais associadas têm um impacto negativo severo na qualidade de vida das mulheres afetadas. Atualmente a etiologia, embora ainda não totalmente esclarecida, é considerada multifatorial envolvendo causas biomédicas e psicossexuais. Duas subcategorias de PVD foram identificadas; DVP primária, onde a dor ocorre na primeira tentativa de entrada vaginal (coito ou uso de tampão) e DVP secundária, onde a dor ocorre após um período de funcionamento normal. Há evidências de alterações fisiopatológicas em três sistemas interdependentes; o tecido vestibular, os músculos do assoalho pélvico e as vias reguladoras da dor do sistema nervoso central. Foram encontrados sinais de inflamação neurogênica na mucosa vestibular, com hiperplasia neural de CGRP e fibras C positivas para Substância P. Além disso, evidências recentes apóiam a importância da disfunção dos músculos do assoalho pélvico (MAP) na etiologia da DVP. Mulheres com PVD demonstraram ter atividade de repouso elevada, força máxima mais baixa e controle mais pobre dos MAP em comparação com controles saudáveis. Evidências sugerem que essa hiperatividade, embora possivelmente originária de um mecanismo de defesa protetor provocado pela dor, seja crônica e assim contribua para manter e exacerbar a inflamação neurogênica e a dor. Foi sugerido um modelo circular no qual a dor durante a relação sexual e o medo da dor podem diminuir a excitação sexual e aumentar o tônus ​​dos MAP, em que a hiperatividade dos MAP pode atuar como um iniciador de alterações sensoriais vestibulares e inflamação. No entanto, faltam estudos longitudinais para responder à questão se a disfunção dos MAP é antecedente ou resultado da dor.

Gentilcore-Saulnier et al. propuseram que as camadas superficial e profunda dos MAP podem diferir em seu envolvimento na PVD, conforme avaliado com eletrodos de superfície externa EMG e uma sonda intravaginal, respectivamente. Eles descobriram que as mulheres com PVD têm atividade de repouso significativamente maior no músculo superficial (bulbocavernoso) em comparação com os controles. A diferença não foi significativa para a camada profunda (músculos puborretal, pubococcígeo, ileococcígeo e isquiococcígeo).

As diretrizes de tratamento hoje recomendam um tratamento multimodal incluindo agentes anestésicos tópicos, terapia cognitivo-comportamental e reabilitação da MAP baseada em fisioterapia. Como um tratamento de segunda linha, injeções com toxina botulínica A (BTA) nos músculos bulbocavernosos bilateralmente foram sugeridas e, até certo ponto, testadas. O principal alvo da BTA é um efeito parético transitório nas fibras musculares esqueléticas e também bloqueia a liberação de neuropeptídeos e neurotransmissores envolvidos na dor neuropática e, portanto, pode ter efeito adicional no tratamento da DVP. Relatos publicados anteriormente sobre os efeitos da BTA para PVD são poucos e os métodos de injeção (diferentes locais de injeção, uso ou não de uma agulha EMG para direcionar os locais de injeção) e as doses usadas (20, 35, 100 UI) diferem conforme bem como métodos de medir o resultado do tratamento. Apenas um RCT duplo-cego foi publicado até agora, onde nenhum efeito adicional de BTA em comparação com solução salina pode ser detectado, porém a dose de BTA usada foi baixa (20 UI) e apenas um tratamento foi realizado. O uso de BTA nos MAP parece ser seguro e apenas sensibilidade no local da injeção e sintomas leves semelhantes aos da gripe foram relatados como efeitos colaterais até o momento.

Hipótese Nossa hipótese é que dois tratamentos (com intervalo de três meses) de injeções com 50 unidades Allergan de BTA nos músculos bulbocavernosos em mulheres com DVP irão reduzir a hiperatividade nos MAP e assim diminuir significativamente a dor durante a relação sexual.