Botulinumtoksin A som behandling for provosert vestibulodyni

Begrunnelse Dyspareuni er et vanlig smerteproblem blant kvinner. Prevalensen er estimert til å være 10-15 %. Den vanligste typen dyspareuni blant premenopausale kvinner er provosert vestibulodyni (PVD). PVD er preget av smerte ved berøring, trykk og strekk av det vestibulære vevet til tross for fravær av annen gynekologisk eller dermatologisk sykdom [4]. Smerten og de tilhørende seksuelle konsekvensene har en alvorlig negativ innvirkning på livskvaliteten til berørte kvinner. Foreløpig anses etiologien, selv om den fortsatt ikke er fullstendig avklart, å være multifaktoriell som involverer biomedisinske og psykoseksuelle årsaker. To underkategorier av PVD er identifisert; primær PVD, hvor smerte oppstår ved første forsøk på vaginal inntreden (samleie eller tampongbruk) og sekundær PVD, hvor smerte oppstår etter en periode med normal funksjon. Det er bevis på patofysiologiske endringer i tre avhengige systemer; det vestibulære vevet, bekkenbunnsmuskulaturen og de smerteregulerende banene i sentralnervesystemet. Det er funnet tegn på en nevrogen betennelse i den vestibulære slimhinnen, med neural hyperplasi av CGRP og Substans P positive C-fibre. Videre støtter nyere bevis viktigheten av en bekkenbunnsmuskeldysfunksjon (PFM) for etiologien til PVD. Kvinner med PVD har vist seg å ha økt hvileaktivitet, lavere maksimal styrke og dårligere kontroll av PFM sammenlignet med friske kontroller. Bevis tyder på at denne hyperaktiviteten, selv om den muligens stammer fra en beskyttende forsvarsmekanisme fremprovosert av smerte, er kronisk og dermed bidrar til å opprettholde og forverre den nevrogene betennelsen og smerten. En sirkulær modell har blitt foreslått der smerte under samleie og frykt for smerte kan redusere seksuell opphisselse og øke PFM-tonus, hvorved PFM-hyperaktiviteten kan fungere som en initiator til vestibulære sensoriske endringer og betennelse. Imidlertid er det mangel på longitudinelle studier for å svare på spørsmålet om PFM-dysfunksjonen er forut for smerten eller et resultat av smerten.

Gentilcore-Saulnier et al. foreslått at overfladiske og dype lag av PFM kan avvike i deres involvering i PVD som vurdert med henholdsvis EMG eksterne overflateelektroder og en intravaginal sonde. De fant at kvinner med PVD har betydelig høyere hvileaktivitet i den overfladiske muskelen (bulbocaverneous) sammenlignet med kontroller. Forskjellen var ikke signifikant for det dype laget (puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus og ischiococcygeus muskler).

Behandlingsretningslinjene anbefaler i dag en multimodal behandling inkludert aktuelle anestesimidler, kognitiv atferdsterapi og PFM-rehabilitering basert på fysioterapi. Som en annenlinjebehandling er injeksjoner med botulinumtoksin A (BTA) i de bulbocavernøse musklene bilateralt foreslått og i begrenset grad testet. Hovedmålet for BTA er en forbigående paretisk effekt på skjelettmuskulære fibre, og det blokkerer også frigjøring av nevropeptider og nevrotransmittere involvert i nevropatisk smerte og kan derfor ha ytterligere effekt i behandlingen av PVD. Tidligere publiserte rapporter om effekten av BTA for PVD er få, og metodene for injeksjon (forskjellige injeksjonssteder, bruk eller ikke-bruk av en EMG-nål for retning av injeksjonssteder) og doser som brukes (20, 35, 100 IE) er forskjellige som samt metoder for å måle behandlingsresultat. Kun én dobbeltblind RCT har blitt publisert så langt der ingen tilleggseffekt av BTA sammenlignet med saltvann kunne påvises, men BTA-dosen som ble brukt var lav (20 IE) og kun én behandling ble utført. Bruk av BTA i PFM ser ut til å være trygt, og bare ømhet på injeksjonsstedet og milde influensalignende symptomer er rapportert om bivirkninger så langt.

Hypotese Vår hypotese er at to behandlinger (med tre måneders mellomrom) med injeksjoner med 50 Allergan-enheter av BTA i bulbocavernosus-musklene hos kvinner med PVD vil redusere hyperaktiviteten i PFM og dermed redusere smertene under samleie betydelig.