Botulotoxin A jako léčba provokované vestibulodynie

Odůvodnění Dyspareunie je u žen častým problémem bolesti. Prevalence se odhaduje na 10–15 %. Nejčastějším typem dyspareunie u premenopauzálních žen je provokovaná vestibulodynie (PVD). PVD je charakterizována bolestí na dotek, tlakem a natažením vestibulární tkáně i přes nepřítomnost jiného gynekologického nebo dermatologického onemocnění [4]. Bolest as ní spojené sexuální důsledky mají závažný negativní dopad na kvalitu života postižených žen. V současné době je etiologie, i když stále není zcela objasněna, považována za multifaktoriální zahrnující biomedicínské a psychosexuální příčiny. Byly identifikovány dvě podkategorie PVD; primární PVD, kdy bolest nastává při prvním pokusu o vaginální vstup (pohlavní styk nebo použití tamponu) a sekundární PVD, kdy bolest nastává po období normálního fungování. Existují důkazy o patofyziologických změnách ve třech vzájemně závislých systémech; vestibulární tkáň, svaly pánevního dna a dráhy regulace bolesti centrálního nervového systému. Byly nalezeny známky neurogenního zánětu vestibulární sliznice s neurální hyperplazií CGRP a C-vláken pozitivních na Substance P. Kromě toho nedávné důkazy podporují význam dysfunkce svalů pánevního dna (PFM) pro etiologii PVD. U žen s PVD bylo prokázáno, že mají zvýšenou klidovou aktivitu, nižší maximální sílu a horší kontrolu PFM ve srovnání se zdravými kontrolami. Důkazy naznačují, že tato hyperaktivita, i když možná vzniká jako ochranný obranný mechanismus vyvolaný bolestí, je chronická a přispívá tak k udržení a exacerbaci neurogenního zánětu a bolesti. Byl navržen kruhový model, ve kterém bolest při pohlavním styku a strach z bolesti mohou snížit sexuální vzrušení a zvýšit tonus PFM, přičemž hyperaktivita PFM může působit jako iniciátor vestibulárních senzorických změn a zánětu. Existuje však nedostatek longitudinálních studií, které by odpověděly na otázku, zda dysfunkce PFM předchází bolesti nebo je výsledkem bolesti.

Gentilcore-Saulnier a kol. navrhli, že povrchové a hluboké vrstvy PFM se mohou lišit ve svém zapojení do PVD, jak bylo hodnoceno pomocí EMG externích povrchových elektrod a intravaginální sondy. Zjistili, že ženy s PVD mají výrazně vyšší klidovou aktivitu v povrchovém svalu (bulbokavernózním) ve srovnání s kontrolami. Rozdíl nebyl významný pro hlubokou vrstvu (puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus a m. ischiococcygeus).

Směrnice pro léčbu dnes doporučují multimodální léčbu zahrnující lokální anestetika, kognitivně behaviorální terapii a rehabilitaci PFM založenou na fyzioterapii. Jako léčba druhé linie byly navrženy a v omezené míře testovány injekce botulotoxinu A (BTA) do bulbokavernózních svalů bilaterálně. Hlavním cílem BTA je přechodný paretický účinek na kosterní svalová vlákna a také blokuje uvolňování neuropeptidů a neurotransmiterů podílejících se na neuropatické bolesti, a proto by mohl mít další účinek při léčbě PVD. Dříve publikovaných zpráv o účincích BTA na PVD je málo a způsoby injekce (různá místa vpichu, použití nebo nepoužívání EMG jehly pro směr vpichu) a použité dávky (20, 35, 100 IU) se liší. stejně jako metody měření výsledků léčby. Dosud byla publikována pouze jedna dvojitě zaslepená RCT, kde nebyl detekován žádný další účinek BTA ve srovnání s fyziologickým roztokem, avšak použitá dávka BTA byla nízká (20 IU) a byla provedena pouze jedna léčba. Použití BTA v PFM se zdá být bezpečné a jako vedlejší účinky byly dosud hlášeny pouze citlivost v místě vpichu a mírné příznaky podobné chřipce.

Hypotéza Naší hypotézou je, že dvě léčby (s odstupem tří měsíců) injekcemi s 50 Allerganovými jednotkami BTA do bulbocavernosus svalů u žen s PVD sníží hyperaktivitu v PFM a tím významně sníží bolest při pohlavním styku.