Botulinumtoxin A som behandling för provocerad vestibulodyni

Bakgrund Dyspareuni är ett vanligt smärtproblem bland kvinnor. Prevalensen har uppskattats till 10-15%. Den vanligaste typen av dyspareuni bland premenopausala kvinnor är provocerad vestibulodyni (PVD). PVD kännetecknas av smärta vid beröring, tryck och sträckning av den vestibulära vävnaden trots frånvaron av annan gynekologisk eller dermatologisk sjukdom [4]. Smärtan och dess sexuella konsekvenser har en allvarlig negativ inverkan på livskvaliteten för drabbade kvinnor. För närvarande anses etiologin, även om den fortfarande inte är helt klarlagd, vara multifaktoriell som involverar biomedicinska och psykosexuella orsaker. Två underkategorier av PVD har identifierats; primär PVD, där smärta uppstår vid första försöket att komma in i vaginalt (samlag eller tamponganvändning) och sekundär PVD, där smärta uppstår efter en period av normal funktion. Det finns bevis på patofysiologiska förändringar i tre ömsesidigt beroende system; den vestibulära vävnaden, bäckenbottenmusklerna och det centrala nervsystemets smärtreglerande vägar. Tecken på en neurogen inflammation i den vestibulära slemhinnan, med neural hyperplasi av CGRP och Substans P positiva C-fibrer har hittats. Dessutom stöder nya bevis vikten av en dysfunktion i bäckenbottenmuskeln (PFM) för etiologin av PVD. Kvinnor med PVD har visat sig ha förhöjd viloaktivitet, lägre maximal styrka och sämre kontroll av PFM jämfört med friska kontroller. Bevis tyder på att denna hyperaktivitet, även om den möjligen har sitt ursprung som en skyddande försvarsmekanism framkallad av smärta, är kronisk och därmed bidrar till att upprätthålla och förvärra den neurogena inflammationen och smärtan. En cirkulär modell har föreslagits där smärta under samlag och rädsla för smärta kan minska sexuell upphetsning och öka PFM-tonus, varvid PFM-hyperaktivitet kan fungera som en initiator till vestibulära sensoriska förändringar och inflammation. Det finns dock en brist på longitudinella studier för att svara på frågan om PFM-dysfunktionen är föregångare till smärtan eller ett resultat av smärtan.

Gentilcore-Saulnier et al. föreslog att ytliga och djupa lager av PFM kan skilja sig åt i deras inblandning i PVD, bedömt med EMG externa ytelektroder respektive en intravaginal sond. De fann att kvinnor med PVD har signifikant högre viloaktivitet i den ytliga muskeln (bulbocaverneous) jämfört med kontroller. Skillnaden var inte signifikant för det djupa lagret (puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus och ischiococcygeus muskler).

Behandlingsriktlinjerna rekommenderar idag en multimodal behandling inklusive topikala anestesimedel, kognitiv beteendeterapi och PFM-rehabilitering baserad på sjukgymnastik. Som en andrahandsbehandling har injektioner med botulinumtoxin A (BTA) i de bulbocavernösa musklerna bilateralt föreslagits och i begränsad omfattning testats. Huvudmålet för BTA är en övergående paretisk effekt på skelettmuskulära fibrer och det blockerar även frisättningen av neuropeptider och neurotransmittorer som är involverade i den neuropatiska smärtan och kan därför ha ytterligare effekt vid behandling av PVD. Tidigare publicerade rapporter om effekterna av BTA för PVD är få och injektionsmetoderna (olika injektionsställen, användning eller icke-användning av en EMG-nål för riktning av injektionsställena) och använda doser (20, 35, 100 IE) skiljer sig åt som samt metoder för att mäta behandlingsresultat. Endast en dubbelblind RCT har hittills publicerats där ingen ytterligare effekt av BTA jämfört med koksaltlösning kunde detekteras, men BTA-dosen som användes var låg (20 IE) och endast en behandling utfördes. Att använda BTA i PFM verkar vara säkert och endast ömhet på injektionsstället och milda influensaliknande symtom har rapporterats hittills.

Hypotes Vår hypotes är att två behandlingar (med tre månaders mellanrum) av injektioner med 50 Allergan-enheter av BTA i bulbocavernosus-musklerna hos kvinnor med PVD kommer att minska hyperaktiviteten i PFM och därmed avsevärt minska smärtan vid samlag.