Botulinumtoxine A als behandeling voor uitgelokte vestibulodynie

Achtergrond Dyspareunie is een veel voorkomend pijnprobleem bij vrouwen. De prevalentie wordt geschat op 10-15%. De meest voorkomende vorm van dyspareunie bij premenopauzale vrouwen is geprovoceerde vestibulodynie (PVD). PVD wordt gekenmerkt door pijn bij aanraking, druk en uitrekking van het vestibulaire weefsel ondanks de afwezigheid van andere gynaecologische of dermatologische aandoeningen [4]. De pijn en de bijbehorende seksuele gevolgen hebben een ernstige negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de getroffen vrouwen. Momenteel wordt de etiologie, hoewel nog steeds niet volledig opgehelderd, beschouwd als multifactorieel met biomedische en psychoseksuele oorzaken. Er zijn twee subcategorieën van PVD geïdentificeerd; primaire PVD, waarbij pijn optreedt bij de eerste poging tot vaginale invoer (gemeenschap of tampongebruik) en secundaire PVD, waarbij pijn optreedt na een periode van normaal functioneren. Er zijn aanwijzingen voor pathofysiologische veranderingen in drie onderling afhankelijke systemen; het vestibulaire weefsel, de bekkenbodemspieren en de pijnregulerende banen van het centrale zenuwstelsel. Tekenen van een neurogene ontsteking in het vestibulaire slijmvlies, met neurale hyperplasie van CGRP en Substance P-positieve C-vezels zijn gevonden. Bovendien ondersteunt recent bewijs het belang van een disfunctie van de bekkenbodemspier (PFM) voor de etiologie van PVD. Van vrouwen met PVD is aangetoond dat ze een verhoogde rustactiviteit hebben, een lagere maximale kracht en een slechtere controle van het bekkenbodemspierstelsel in vergelijking met gezonde controles. Er zijn aanwijzingen dat deze hyperactiviteit, hoewel mogelijk ontstaan ​​als een beschermend afweermechanisme veroorzaakt door pijn, chronisch is en dus bijdraagt ​​aan het in stand houden en verergeren van de neurogene ontsteking en pijn. Er is een circulair model gesuggereerd waarin pijn tijdens geslachtsgemeenschap en angst voor pijn de seksuele opwinding kunnen verminderen en de bekkenbodemspieren kunnen verhogen, waarbij de bekkenbodemspieren hyperactiviteit zou kunnen werken als een initiator van vestibulaire sensorische veranderingen en ontsteking. Er is echter een gebrek aan longitudinale studies om de vraag te beantwoorden of de bekkenbodemdisfunctie voorafgaat aan de pijn of een gevolg is van de pijn.

Gentilcore-Saulnier et al. stelde voor dat oppervlakkige en diepe lagen van de PFM kunnen verschillen in hun betrokkenheid bij PVD, zoals beoordeeld met respectievelijk EMG-elektroden aan het externe oppervlak en een intravaginale sonde. Ze ontdekten dat vrouwen met PVD een significant hogere rustactiviteit hebben in de oppervlakkige spier (bulbocaverneous) in vergelijking met controles. Voor de diepe laag (musculus puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus en ischiococcygeus) was het verschil niet significant.

De huidige behandelrichtlijnen bevelen een multimodale behandeling aan, waaronder lokale anesthetica, cognitieve gedragstherapie en bekkenbodemspierrevalidatie op basis van fysiotherapie. Als tweedelijnsbehandeling zijn bilaterale injecties met botulinumtoxine A (BTA) in de bulbocaverneuze spieren voorgesteld en in beperkte mate getest. Het belangrijkste doelwit voor BTA is een voorbijgaand paretisch effect op skeletspiervezels en het blokkeert ook de afgifte van neuropeptiden en neurotransmitters die betrokken zijn bij neuropathische pijn en zou daarom een ​​bijkomend effect kunnen hebben bij de behandeling van PVD. Eerder gepubliceerde rapporten over de effecten van BTA voor PVD zijn schaars en de injectiemethoden (verschillende injectieplaatsen, gebruik of niet-gebruik van een EMG-naald voor richting van injectieplaatsen) en gebruikte doses (20, 35, 100 IE) verschillen naargelang evenals methoden om het behandelresultaat te meten. Er is tot nu toe slechts één dubbelblinde RCT gepubliceerd waarin geen bijkomend effect van BTA in vergelijking met zoutoplossing kon worden gedetecteerd, maar de gebruikte BTA-dosis was laag (20 IE) en er werd slechts één behandeling uitgevoerd. Het gebruik van BTA in de bekkenbodemspieren lijkt veilig te zijn en tot nu toe zijn alleen gevoeligheid op de injectieplaats en milde griepachtige symptomen gemeld.

Hypothese Onze hypothese is dat twee behandelingen (met een tussenpoos van drie maanden) van injecties met 50 Allergan-eenheden BTA in de bulbocavernosus-spieren bij vrouwen met PVD de hyperactiviteit in de bekkenbodemspieren verminderen en daarmee de pijn tijdens geslachtsgemeenschap aanzienlijk verminderen.