Toksyna botulinowa A jako leczenie prowokowanej westibulodynii

Uzasadnienie Dyspareunia jest powszechnym problemem bólowym wśród kobiet. Częstość występowania szacuje się na 10-15%. Najczęstszym rodzajem dyspareunii u kobiet przed menopauzą jest westibulodynia prowokowana (PVD). PVD charakteryzuje się bólem przy dotyku, ucisku i rozciąganiu tkanki przedsionkowej pomimo braku innych chorób ginekologicznych lub dermatologicznych [4]. Ból i związane z nim konsekwencje seksualne mają bardzo negatywny wpływ na jakość życia dotkniętych nim kobiet. Obecnie etiologia, choć wciąż nie do końca wyjaśniona, uważana jest za wieloczynnikową, obejmującą przyczyny biomedyczne i psychoseksualne. Zidentyfikowano dwie podkategorie PVD; pierwotną PVD, w której ból pojawia się przy pierwszej próbie wejścia do pochwy (stosunek płciowy lub użycie tamponu) oraz wtórną PVD, w której ból pojawia się po okresie normalnego funkcjonowania. Istnieją dowody na zmiany patofizjologiczne w trzech współzależnych układach; tkanki przedsionkowej, mięśni dna miednicy i szlaków regulacji bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Stwierdzono oznaki neurogennego zapalenia błony śluzowej przedsionka z hiperplazją nerwową włókien C dodatnich pod względem CGRP i substancji P. Co więcej, najnowsze dowody potwierdzają znaczenie dysfunkcji mięśni dna miednicy (PFM) w etiologii PVD. Wykazano, że kobiety z PVD mają podwyższoną aktywność spoczynkową, niższą siłę maksymalną i gorszą kontrolę PFM w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Dowody sugerują, że ta nadaktywność, chociaż prawdopodobnie wywodzi się z ochronnego mechanizmu obronnego wywołanego bólem, jest przewlekła, a zatem przyczynia się do utrzymywania i zaostrzania neurogennego zapalenia i bólu. Zasugerowano model kołowy, w którym ból podczas stosunku i lęk przed bólem mogą zmniejszać pobudzenie seksualne i zwiększać napięcie PFM, przy czym nadaktywność PFM może działać jako inicjator zmian czucia przedsionkowego i stanu zapalnego. Brakuje jednak badań podłużnych, które pozwoliłyby odpowiedzieć na pytanie, czy dysfunkcja PFM poprzedza ból, czy też jest skutkiem bólu.

Gentilcore-Saulnier i in. zasugerowali, że powierzchowne i głębokie warstwy PFM mogą różnić się zaangażowaniem w PVD, ocenianym odpowiednio za pomocą zewnętrznych elektrod powierzchniowych EMG i sondy dopochwowej. Odkryli, że kobiety z PVD mają znacznie wyższą aktywność spoczynkową w mięśniu powierzchownym (bulbocaverneous) w porównaniu z grupą kontrolną. Różnica nie była istotna dla warstwy głębokiej (mięśnie łonowo-odbytnicze, łonowo-guziczne, krętniczo-guziczne i kulszowo-guziczne).

Dzisiejsze wytyczne dotyczące leczenia zalecają leczenie multimodalne, w tym miejscowe środki znieczulające, terapię poznawczo-behawioralną i rehabilitację PFM opartą na fizjoterapii. Jako leczenie drugiego rzutu sugerowano iniekcje toksyny botulinowej A (BTA) do mięśni bulwiasto-jamistych obustronnie i przetestowano je w ograniczonym zakresie. Głównym celem BTA jest przejściowe działanie paretyczne na włókna mięśni szkieletowych, a także blokuje uwalnianie neuropeptydów i neuroprzekaźników biorących udział w bólu neuropatycznym, a zatem może mieć dodatkowe działanie w leczeniu PVD. Wcześniej opublikowanych doniesień na temat wpływu BTA na PVD jest niewiele, a metody wstrzyknięć (różne miejsca wstrzyknięć, użycie lub niestosowanie igły EMG do ukierunkowania miejsc wstrzyknięć) i stosowane dawki (20, 35, 100 IU) różnią się w zależności od jak również metody pomiaru wyników leczenia. Dotychczas opublikowano tylko jedno RCT z podwójnie ślepą próbą, w którym nie wykryto dodatkowego efektu BTA w porównaniu z solą fizjologiczną, jednak zastosowana dawka BTA była niska (20 IU) i przeprowadzono tylko jeden zabieg. Stosowanie BTA w PFM wydaje się być bezpieczne, a dotychczas zgłaszano jedynie tkliwość w miejscu wstrzyknięcia i łagodne objawy grypopodobne.

Hipoteza Nasza hipoteza jest taka, że ​​dwie terapie (w odstępie trzech miesięcy) wstrzyknięcia 50 jednostek Allergan BTA w mięśnie opuszkowo-jamiste u kobiet z PVD zmniejszą nadaktywność w PFM, a tym samym znacznie zmniejszą ból podczas stosunku.