Toxina botulínica A como tratamiento de la vestibulodinia provocada

Justificación La dispareunia es un problema de dolor común entre las mujeres. Se ha estimado que la prevalencia es del 10-15%. El tipo más común de dispareunia entre las mujeres premenopáusicas es la vestibulodinia provocada (PVD). La EVP se caracteriza por dolor al tacto, presión y estiramiento del tejido vestibular a pesar de la ausencia de otra enfermedad ginecológica o dermatológica [4]. El dolor y sus consecuencias sexuales asociadas tienen un impacto negativo severo en la calidad de vida de las mujeres afectadas. Actualmente la etiología, aunque aún no del todo esclarecida, se considera multifactorial con causas biomédicas y psicosexuales. Se han identificado dos subcategorías de PVD; PVD primario, donde el dolor ocurre en el primer intento de entrada vaginal (relaciones sexuales o uso de tampones) y PVD secundario, donde el dolor ocurre después de un período de funcionamiento normal. Hay evidencia de cambios fisiopatológicos en tres sistemas interdependientes; el tejido vestibular, los músculos del suelo pélvico y las vías reguladoras del dolor del sistema nervioso central. Se han encontrado signos de una inflamación neurogénica en la mucosa vestibular, con hiperplasia neural de CGRP y fibras C positivas para sustancia P. Además, la evidencia reciente respalda la importancia de una disfunción del músculo del piso pélvico (PFM) en la etiología de PVD. Se ha demostrado que las mujeres con PVD tienen una actividad de reposo elevada, una fuerza máxima más baja y un control más deficiente de la PFM en comparación con los controles sanos. La evidencia sugiere que esta hiperactividad, aunque posiblemente se origine como un mecanismo de defensa protector provocado por el dolor, es crónica y, por lo tanto, contribuye a mantener y exacerbar la inflamación y el dolor neurogénicos. Se ha sugerido un modelo circular en el que el dolor durante las relaciones sexuales y el miedo al dolor pueden disminuir la excitación sexual y aumentar el tono de la PFM, por lo que la hiperactividad de la PFM podría actuar como un iniciador de los cambios sensoriales vestibulares y la inflamación. Sin embargo, faltan estudios longitudinales para responder a la pregunta de si la disfunción del PFM es un antecedente del dolor o un resultado del dolor.

Gentilcore-Saulnier et al. propusieron que las capas superficiales y profundas del PFM pueden diferir en su participación en PVD según lo evaluado con electrodos de superficie externos EMG y una sonda intravaginal, respectivamente. Descubrieron que las mujeres con PVD tienen una actividad de reposo significativamente mayor en el músculo superficial (bulbocavernoso) en comparación con los controles. La diferencia no fue significativa para la capa profunda (músculos puborrectal, pubococcígeo, ileococcígeo e isquiococcígeo).

Las pautas de tratamiento actuales recomiendan un tratamiento multimodal que incluye agentes anestésicos tópicos, terapia cognitiva conductual y rehabilitación de PFM basada en fisioterapia. Como tratamiento de segunda línea, se han sugerido y probado de forma limitada las inyecciones de toxina botulínica A (BTA) en los músculos bulbocavernosos de forma bilateral. El objetivo principal de la BTA es un efecto parético transitorio sobre las fibras musculares esqueléticas y también bloquea la liberación de neuropéptidos y neurotransmisores implicados en el dolor neuropático y, por lo tanto, podría tener un efecto adicional en el tratamiento de la PVD. Los informes publicados anteriormente sobre los efectos de BTA para PVD son pocos y los métodos de inyección (diferentes sitios de inyección, uso o no de una aguja EMG para la dirección de los sitios de inyección) y las dosis utilizadas (20, 35, 100 UI) difieren como así como métodos para medir el resultado del tratamiento. Hasta el momento, solo se ha publicado un ECA doble ciego en el que no se pudo detectar un efecto adicional de BTA en comparación con la solución salina; sin embargo, la dosis de BTA utilizada fue baja (20 UI) y solo se realizó un tratamiento. El uso de BTA en el PFM parece ser seguro y, hasta el momento, solo se han informado efectos secundarios como la sensibilidad en el lugar de la inyección y síntomas leves parecidos a los de la influenza.

Hipótesis Nuestra hipótesis es que dos tratamientos (con tres meses de diferencia) de inyecciones con 50 unidades Allergan de BTA en los músculos bulbocavernosos en mujeres con PVD reducirán la hiperactividad en el PFM y, por lo tanto, disminuirán significativamente el dolor durante el coito.