La toxine botulique A comme traitement de la vestibulodynie provoquée

Justification La dyspareunie est un problème de douleur fréquent chez les femmes. La prévalence a été estimée à 10-15 %. Le type de dyspareunie le plus courant chez les femmes préménopausées est la vestibulodynie provoquée (PVD). La PVD se caractérise par une douleur au toucher, une pression et un étirement du tissu vestibulaire malgré l'absence d'autres maladies gynécologiques ou dermatologiques [4]. La douleur et ses conséquences sexuelles associées ont un impact négatif grave sur la qualité de vie des femmes touchées. Actuellement l'étiologie, bien qu'encore pas complètement élucidée, est considérée comme multifactorielle impliquant des causes biomédicales et psychosexuelles. Deux sous-catégories de PVD ont été identifiées ; PVD primaire, où la douleur survient à la première tentative d'entrée vaginale (rapport sexuel ou utilisation de tampon) et PVD secondaire, où la douleur survient après une période de fonctionnement normal. Il existe des preuves de changements physiopathologiques dans trois systèmes interdépendants; le tissu vestibulaire, les muscles du plancher pelvien et les voies de régulation de la douleur du système nerveux central. Des signes d'inflammation neurogène de la muqueuse vestibulaire, avec une hyperplasie neurale des fibres C positives au CGRP et à la Substance P ont été trouvés. En outre, des preuves récentes soutiennent l'importance d'un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (PFM) dans l'étiologie de la PVD. Il a été démontré que les femmes atteintes de PVD ont une activité de repos élevée, une force maximale inférieure et un contrôle plus faible de la PFM par rapport aux témoins sains. Les preuves suggèrent que cette hyperactivité, bien que pouvant provenir d'un mécanisme de défense protecteur provoqué par la douleur, est chronique et contribue ainsi à maintenir et à exacerber l'inflammation et la douleur neurogènes. Un modèle circulaire a été suggéré dans lequel la douleur pendant les rapports sexuels et la peur de la douleur peuvent diminuer l'excitation sexuelle et augmenter le tonus PFM, l'hyperactivité PFM pouvant agir comme un initiateur de changements sensoriels vestibulaires et d'inflammation. Cependant, il y a un manque d'études longitudinales pour répondre à la question de savoir si le dysfonctionnement de la GFP est antécédent à la douleur ou résulte de la douleur.

Gentilcore-Saulnier et al. ont proposé que les couches superficielles et profondes du PFM puissent différer dans leur implication dans le PVD, comme évalué avec des électrodes de surface externe EMG et une sonde intravaginale, respectivement. Ils ont constaté que les femmes atteintes de PVD ont une activité de repos significativement plus élevée dans le muscle superficiel (bulbocaverneux) par rapport aux témoins. La différence n'était pas significative pour la couche profonde (muscles puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus et ischiococcygeus).

Les directives de traitement recommandent aujourd'hui un traitement multimodal comprenant des agents anesthésiques topiques, une thérapie cognitivo-comportementale et une rééducation PFM basée sur la physiothérapie. En tant que traitement de deuxième intention, des injections bilatérales de toxine botulique A (BTA) dans les muscles bulbo-caverneux ont été suggérées et testées dans une mesure limitée. La cible principale du BTA est un effet parétique transitoire sur les fibres musculaires squelettiques et il bloque également la libération de neuropeptides et de neurotransmetteurs impliqués dans la douleur neuropathique et pourrait donc avoir un effet supplémentaire dans le traitement de la MVP. Les rapports publiés antérieurement sur les effets de la BTA pour la PVD sont peu nombreux et les méthodes d'injection (différents sites d'injection, utilisation ou non d'une aiguille EMG pour la direction des sites d'injection) et les doses utilisées (20, 35, 100 UI) diffèrent comme ainsi que des méthodes de mesure des résultats du traitement. Un seul ECR en double aveugle a été publié jusqu'à présent où aucun effet supplémentaire du BTA par rapport à la solution saline n'a pu être détecté, mais la dose de BTA utilisée était faible (20 UI) et un seul traitement a été effectué. L'utilisation de BTA dans le PFM semble être sûre et seules une sensibilité au site d'injection et de légers symptômes pseudo-grippaux ont été signalés jusqu'à présent.

Hypothèse Notre hypothèse est que deux traitements (à trois mois d'intervalle) d'injections de 50 unités Allergan de BTA dans les muscles bulbocavernosus chez les femmes atteintes de PVD réduiront l'hyperactivité dans le PFM et ainsi diminueront significativement la douleur pendant les rapports sexuels.