Botulinumtoksin A som behandling for provokeret vestibulodyni

Begrundelse Dyspareuni er et almindeligt smerteproblem blandt kvinder. Prævalensen er blevet estimeret til at være 10-15%. Den mest almindelige type dyspareuni blandt præmenopausale kvinder er fremkaldt vestibulodyni (PVD). PVD er karakteriseret ved smerter ved berøring, tryk og strækning af det vestibulære væv på trods af fraværet af anden gynækologisk eller dermatologisk sygdom [4]. Smerterne og de tilknyttede seksuelle konsekvenser har en alvorlig negativ indvirkning på de berørte kvinders livskvalitet. I øjeblikket anses ætiologien, selv om den stadig ikke er fuldstændig afklaret, for at være multifaktoriel, der involverer biomedicinske og psykoseksuelle årsager. To underkategorier af PVD er blevet identificeret; primær PVD, hvor smerter opstår ved det første forsøg på vaginal adgang (samleje eller tamponbrug) og sekundær PVD, hvor smerter opstår efter en periode med normal funktion. Der er tegn på patofysiologiske ændringer i tre indbyrdes afhængige systemer; det vestibulære væv, bækkenbundsmusklerne og de smerteregulerende veje i centralnervesystemet. Der er fundet tegn på en neurogen inflammation i den vestibulære slimhinde med neural hyperplasi af CGRP og Substans P positive C-fibre. Desuden understøtter nyere beviser betydningen af ​​en bækkenbundsmuskel (PFM) dysfunktion for ætiologien af ​​PVD. Kvinder med PVD har vist sig at have forhøjet hvileaktivitet, lavere maksimal styrke og dårligere kontrol af PFM sammenlignet med raske kontroller. Beviser tyder på, at denne hyperaktivitet, selvom den muligvis stammer fra en beskyttende forsvarsmekanisme fremkaldt af smerte, er kronisk og dermed bidrager til at opretholde og forværre den neurogene inflammation og smerte. En cirkulær model er blevet foreslået, hvor smerte under samleje og frygt for smerte kan mindske seksuel ophidselse og øge PFM-tonus, hvorved PFM-hyperaktiviteten kan fungere som en initiator til vestibulære sensoriske ændringer og inflammation. Der mangler dog longitudinelle undersøgelser til at besvare spørgsmålet, om PFM-dysfunktionen er forudgående til smerten eller et resultat af smerten.

Gentilcore-Saulnier et al. foreslået, at overfladiske og dybe lag af PFM kan afvige i deres involvering i PVD som vurderet med henholdsvis EMG eksterne overfladeelektroder og en intravaginal sonde. De fandt, at kvinder med PVD har signifikant højere hvileaktivitet i den overfladiske muskel (bulbocaverneous) sammenlignet med kontroller. Forskellen var ikke signifikant for det dybe lag (puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus og ischiococcygeus muskler).

Behandlingsvejledningen anbefaler i dag en multimodal behandling, herunder topiske anæstesimidler, kognitiv adfærdsterapi og PFM-rehabilitering baseret på fysioterapi. Som en anden linje behandling er injektioner med botulinumtoksin A (BTA) i de bulbocavernøse muskler bilateralt blevet foreslået og i begrænset omfang testet. Hovedmålet for BTA er en forbigående paretisk effekt på skeletmuskulære fibre, og det blokerer også frigivelsen af ​​neuropeptider og neurotransmittere involveret i den neuropatiske smerte og kan derfor have yderligere effekt i behandlingen af ​​PVD. Tidligere offentliggjorte rapporter om virkningerne af BTA for PVD er få, og metoderne til injektion (forskellige injektionssteder, brug eller ikke-brug af en EMG-nål til retning af injektionssteder) og anvendte doser (20, 35, 100 IE) er forskellige som samt metoder til at måle behandlingsresultater. Kun én dobbeltblind RCT er hidtil blevet offentliggjort, hvor der ikke kunne påvises yderligere effekt af BTA sammenlignet med saltvand, men den anvendte BTA-dosis var lav (20 IE), og der blev kun udført én behandling. Brug af BTA i PFM synes at være sikkert, og kun ømhed på injektionsstedet og milde influenzalignende symptomer er blevet rapporteret om bivirkninger indtil videre.

Hypotese Vores hypotese er, at to behandlinger (med tre måneders mellemrum) af injektioner med 50 Allergan-enheder af BTA i bulbocavernosus musklerne hos kvinder med PVD vil reducere hyperaktiviteten i PFM og dermed reducere smerterne under samleje betydeligt.