Ботулинический токсин А в лечении спровоцированной вестибулодинии

Обоснование Диспареуния является распространенной проблемой боли среди женщин. Распространенность оценивается в 10-15%. Наиболее частым типом диспареунии у женщин в пременопаузе является спровоцированная вестибулодиния (PVD). ЗВД характеризуется болью при прикосновении, надавливании и растяжении вестибулярной ткани, несмотря на отсутствие других гинекологических или дерматологических заболеваний [4]. Боль и связанные с ней сексуальные последствия оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни пострадавших женщин. В настоящее время этиология, хотя и до конца не выясненная, считается многофакторной, включающей биомедицинские и психосексуальные причины. Были определены две подкатегории PVD; первичный ЗОСТ, при котором боль возникает при первой попытке входа во влагалище (половой акт или использование тампона), и вторичный ЗОСТ, при котором боль возникает после периода нормального функционирования. Имеются данные о патофизиологических изменениях в трех взаимозависимых системах; вестибулярной ткани, мышц тазового дна и путей регуляции боли в центральной нервной системе. Обнаружены признаки нейрогенного воспаления в слизистой оболочке вестибулярного аппарата с нейральной гиперплазией CGRP и С-волокон, положительных по Веществу Р. Кроме того, недавние данные подтверждают важность дисфункции мышц тазового дна (МТД) в этиологии ЗОСТ. Было показано, что женщины с ЗОСТ имеют повышенную активность в состоянии покоя, более низкую максимальную силу и более плохой контроль ММП по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эта гиперактивность, хотя, возможно, возникает как защитный защитный механизм, спровоцированный болью, является хронической и, таким образом, способствует поддержанию и обострению нейрогенного воспаления и боли. Была предложена круговая модель, в которой боль во время полового акта и боязнь боли могут снижать сексуальное возбуждение и повышать тонус PFM, при этом гиперактивность PFM может действовать как инициатор вестибулярных сенсорных изменений и воспаления. Однако не хватает лонгитюдных исследований, чтобы ответить на вопрос, является ли дисфункция PFM предшествующей боли или результатом боли.

Gentilcore-Saulnier и др. предположили, что поверхностные и глубокие слои ПФМ могут различаться по своему вовлечению в ЗОСТ по оценке с помощью внешних поверхностных электродов ЭМГ и интравагинального датчика соответственно. Они обнаружили, что женщины с ЗОСТ имеют значительно более высокую активность поверхностных мышц (бульбокавернозных) в покое по сравнению с контрольной группой. Для глубокого слоя (лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой мышц) разница была недостоверной.

Современные руководства по лечению рекомендуют мультимодальное лечение, включающее местные анестетики, когнитивно-поведенческую терапию и реабилитацию PFM на основе физиотерапии. В качестве терапии второй линии были предложены и в ограниченной степени испытаны инъекции ботулинического токсина А (БТА) в бульбокавернозные мышцы с двух сторон. Основной целью БТА является преходящий паретический эффект на скелетные мышечные волокна, а также блокирование высвобождения нейропептидов и нейротрансмиттеров, участвующих в нейропатической боли, что может иметь дополнительный эффект при лечении ЗОСТ. Ранее опубликованных отчетов о влиянии БТА на ЗОСТ немного, а методы введения (разные места инъекции, использование или неиспользование иглы ЭМГ для направления мест инъекции) и используемые дозы (20, 35, 100 МЕ) различаются по мере того, как а также методы измерения результатов лечения. До сих пор было опубликовано только одно двойное слепое РКИ, в котором не было обнаружено дополнительного эффекта БТА по сравнению с физиологическим раствором, однако используемая доза БТА была низкой (20 МЕ) и была проведена только одна обработка. Использование BTA в PFM кажется безопасным, и до сих пор сообщалось только о болезненности в месте инъекции и легких симптомах, подобных гриппу.

Гипотеза Наша гипотеза состоит в том, что две процедуры (с интервалом в три месяца) инъекций 50 Allergan-единиц БТА в бульбокавернозные мышцы у женщин с ЗОСТ уменьшат гиперактивность в тазобедренном суставе и, таким образом, значительно уменьшат боль во время полового акта.