Tossina botulinica A come trattamento per la vestibolodinia provocata

Razionale La dispareunia è un problema di dolore comune tra le donne. La prevalenza è stata stimata intorno al 10-15%. Il tipo più comune di dispareunia tra le donne in premenopausa è la vestibolodinia provocata (PVD). La PVD è caratterizzata da dolore al tatto, pressione e stiramento del tessuto vestibolare nonostante l'assenza di altre malattie ginecologiche o dermatologiche [4]. Il dolore e le conseguenze sessuali ad esso associate hanno un grave impatto negativo sulla qualità della vita delle donne colpite. Attualmente l'eziologia, sebbene ancora non del tutto chiarita, è ritenuta multifattoriale con cause biomediche e psicosessuali. Sono state identificate due sottocategorie di PVD; PVD primario, in cui il dolore si verifica al primo tentativo di ingresso vaginale (rapporto sessuale o uso di tamponi) e PVD secondario, in cui il dolore si verifica dopo un periodo di normale funzionamento. Esistono prove di cambiamenti fisiopatologici in tre sistemi interdipendenti; il tessuto vestibolare, i muscoli del pavimento pelvico e le vie di regolazione del dolore del sistema nervoso centrale. Sono stati trovati segni di un'infiammazione neurogena nella mucosa vestibolare, con iperplasia neurale di CGRP e fibre C positive per la sostanza P. Inoltre, prove recenti supportano l'importanza di una disfunzione del muscolo del pavimento pelvico (PFM) nell'eziologia della PVD. È stato dimostrato che le donne con PVD hanno un'attività a riposo elevata, una forza massimale inferiore e un controllo più scarso della PFM rispetto ai controlli sani. L'evidenza suggerisce che questa iperattività, sebbene possibilmente originata come meccanismo di difesa protettiva provocato dal dolore, è cronica e quindi contribuisce a mantenere e ad esacerbare l'infiammazione e il dolore neurogeni. È stato suggerito un modello circolare in cui il dolore durante il rapporto sessuale e la paura del dolore possono diminuire l'eccitazione sessuale e aumentare il tono PFM, per cui l'iperattività PFM potrebbe agire come iniziatore di cambiamenti sensoriali vestibolari e infiammazione. Tuttavia mancano studi longitudinali per rispondere alla domanda se la disfunzione della PFM sia antecedente al dolore o una conseguenza del dolore.

Gentilcore-Saulnier et al. proposto che gli strati superficiali e profondi del PFM possano differire nel loro coinvolgimento nel PVD come valutato rispettivamente con elettrodi di superficie esterna EMG e una sonda intravaginale. Hanno scoperto che le donne con PVD hanno un'attività a riposo significativamente più alta nel muscolo superficiale (bulbocaverneo) rispetto ai controlli. La differenza non era significativa per lo strato profondo (muscoli puborettale, pubococcigeo, ileococcigeo e ischiococcigeo).

Le linee guida terapeutiche oggi raccomandano un trattamento multimodale che includa agenti anestetici topici, terapia cognitivo comportamentale e riabilitazione PFM basata sulla fisioterapia. Come trattamento di seconda linea sono state suggerite e testate in misura limitata le iniezioni bilaterali di tossina botulinica A (BTA) nei muscoli bulbocavernosi. L'obiettivo principale del BTA è un effetto paretico transitorio sulle fibre muscolari scheletriche e blocca anche il rilascio di neuropeptidi e neurotrasmettitori coinvolti nel dolore neuropatico e potrebbe quindi avere un effetto aggiuntivo nel trattamento del PVD. I rapporti pubblicati in precedenza sugli effetti del BTA per la PVD sono pochi e i metodi di iniezione (diversi siti di iniezione, uso o meno di un ago EMG per la direzione dei siti di iniezione) e le dosi utilizzate (20, 35, 100 UI) differiscono come così come i metodi per misurare l'esito del trattamento. Finora è stato pubblicato solo un RCT in doppio cieco in cui non è stato possibile rilevare alcun effetto aggiuntivo del BTA rispetto alla soluzione salina, tuttavia la dose di BTA utilizzata era bassa (20 UI) ed è stato eseguito un solo trattamento. L'uso del BTA nella PFM sembra essere sicuro e finora sono stati segnalati solo dolorabilità nel sito di iniezione e lievi sintomi simil-influenzali.

Ipotesi La nostra ipotesi è che due trattamenti (a tre mesi di distanza) di iniezioni con 50 unità Allergan di BTA nei muscoli bulbocavernosi nelle donne con PVD ridurranno l'iperattività nella PFM e quindi ridurranno significativamente il dolore durante il rapporto.