Botulinumtoxin A zur Behandlung von provozierter Vestibulodynie

Begründung Dyspareunie ist ein häufiges Schmerzproblem bei Frauen. Die Prävalenz wird auf 10-15 % geschätzt. Die häufigste Form der Dyspareunie bei prämenopausalen Frauen ist die provozierte Vestibulodynie (PVD). PVD ist gekennzeichnet durch Schmerzen bei Berührung, Druck und Dehnung des vestibulären Gewebes trotz des Fehlens anderer gynäkologischer oder dermatologischer Erkrankungen [4]. Die Schmerzen und die damit verbundenen sexuellen Folgen beeinträchtigen die Lebensqualität der betroffenen Frauen stark. Derzeit wird die Ätiologie, obwohl immer noch nicht vollständig geklärt, als multifaktoriell angesehen und umfasst biomedizinische und psychosexuelle Ursachen. Zwei Unterkategorien von PVD wurden identifiziert; primäre PVD, bei der Schmerzen beim ersten Versuch des vaginalen Eintritts (Geschlechtsverkehr oder Verwendung von Tampons) auftreten, und sekundäre PVD, bei der Schmerzen nach einer Zeit normaler Funktion auftreten. Es gibt Hinweise auf pathophysiologische Veränderungen in drei voneinander abhängigen Systemen; das Gleichgewichtsgewebe, die Beckenbodenmuskulatur und die Schmerzregulationsbahnen des zentralen Nervensystems. Es wurden Anzeichen einer neurogenen Entzündung in der vestibulären Schleimhaut mit neuraler Hyperplasie von CGRP- und Substanz-P-positiven C-Fasern gefunden. Darüber hinaus unterstützen neuere Beweise die Bedeutung einer Funktionsstörung der Beckenbodenmuskulatur (PFM) für die Ätiologie von PVD. Es wurde gezeigt, dass Frauen mit PVD im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen eine erhöhte Ruheaktivität, eine geringere Maximalkraft und eine schlechtere Kontrolle des PFM aufweisen. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Hyperaktivität, obwohl sie möglicherweise als schützender Abwehrmechanismus entsteht, der durch Schmerzen hervorgerufen wird, chronisch ist und somit zur Aufrechterhaltung und Verschlimmerung der neurogenen Entzündung und des Schmerzes beiträgt. Es wurde ein zirkuläres Modell vorgeschlagen, bei dem Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs und Angst vor Schmerzen die sexuelle Erregung verringern und den PFM-Tonus erhöhen können, wodurch die PFM-Hyperaktivität als Auslöser von vestibulären sensorischen Veränderungen und Entzündungen wirken könnte. Allerdings fehlen Längsschnittstudien zur Beantwortung der Frage, ob die PFM-Dysfunktion dem Schmerz vorausgeht oder eine Folge des Schmerzes ist.

Gentilcore-Saulnier et al. schlugen vor, dass sich oberflächliche und tiefe Schichten des PFM in ihrer Beteiligung an PVD unterscheiden können, wie sie mit externen EMG-Oberflächenelektroden bzw. einer intravaginalen Sonde bewertet werden. Sie fanden heraus, dass Frauen mit PVD im Vergleich zu Kontrollen eine signifikant höhere Ruheaktivität im oberflächlichen Muskel (bulbokavernös) aufweisen. Der Unterschied war für die tiefe Schicht (Muskeln puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus und ischiococcygeus) nicht signifikant.

Die heutigen Behandlungsleitlinien empfehlen eine multimodale Behandlung mit topischen Anästhetika, kognitiver Verhaltenstherapie und physiotherapeutischer PFM-Rehabilitation. Als Second-Line-Behandlung wurden Injektionen mit Botulinumtoxin A (BTA) in die bulbokavernöse Muskulatur vorgeschlagen und in begrenztem Umfang getestet. Das Hauptziel von BTA ist eine vorübergehende paretische Wirkung auf Skelettmuskelfasern und es blockiert auch die Freisetzung von Neuropeptiden und Neurotransmittern, die an neuropathischen Schmerzen beteiligt sind, und könnte daher eine zusätzliche Wirkung bei der Behandlung von PVD haben. Bisher veröffentlichte Berichte über die Auswirkungen von BTA auf PVD sind rar und die Injektionsmethoden (verschiedene Injektionsstellen, Verwendung oder Nichtverwendung einer EMG-Nadel für die Richtung der Injektionsstellen) und verwendeten Dosen (20, 35, 100 IE) sind unterschiedlich sowie Methoden zur Messung des Behandlungsergebnisses. Bisher wurde nur eine doppelblinde RCT veröffentlicht, bei der keine zusätzliche Wirkung von BTA im Vergleich zu Kochsalzlösung festgestellt werden konnte, die verwendete BTA-Dosis jedoch niedrig war (20 IE) und nur eine Behandlung durchgeführt wurde. Die Verwendung von BTA in der PFM scheint sicher zu sein, und bisher wurden nur Empfindlichkeit an der Injektionsstelle und leichte grippeähnliche Symptome als Nebenwirkungen gemeldet.

Hypothese Unsere Hypothese ist, dass zwei Behandlungen (im Abstand von drei Monaten) von Injektionen mit 50 Allergan-Einheiten BTA in die Bulbocavernosus-Muskeln bei Frauen mit PVD die Hyperaktivität im PFM reduzieren und somit die Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs signifikant verringern werden.