Polidokanolivaahto vs. kuminauhaligaatio peräpukamatautien hoidossa

JOHDANTO Peräpukamat ovat normaaleja verisuonirakenteita peräaukon kanavassa, jotka syntyvät laajentuneiden arteriovenoosikanavien ja sidekudosten pehmusteesta, joka valuu ylempään ja alempaan peräpukamalaskimoon. Niiden päätehtävänä on ylläpitää peräaukon pidätyskykyä, toimia peräaukon sulkijalihasten suojana ulostamisen aikana ja niillä on sensorinen toiminto, joka mahdollistaa nesteiden, kiinteiden aineiden tai kaasujen erottamisen ja ulostamisen signaalin.

Peräpukamatauti kehittyy, kun peräpukamien tyynyjen tukikudokset heikkenevät erilaisten prosessien seurauksena: epänormaali laskimolaajeneminen, verisuonitukos, kollageenin ja fibroelastisen kudoksen rappeumaprosessit, peräaukon subepiteliaalisen lihaksen muodonmuutos ja repeämä, peräpukaman punoksen hyperperfuusio ja hormonitulehdus muutokset (tyypillistä raskaudelle).

Peräpukamatautia esiintyy usein aikuisväestöllä, ja suuri osa potilaista on oireettomia. Molemmat sukupuolet kärsivät samalla tavalla. Huippu ilmaantuvuus on 45-65 vuoden iässä, harvinainen ennen 20 vuoden ikää.

Peräpukamataudin luokitus vastaa sen sijaintia hampaiseen linjaan nähden. Ulkoiset peräpukamat sijaitsevat hampaiden linjan alapuolella, ja niitä peittää muunneltu levyepiteeli, ja ne ovat runsaasti hermotettuja ja siksi kivuliaita, kun niihin liittyy tromboosi. Päinvastoin, sisäiset peräpukamat sijaitsevat hampaiden linjan yläpuolella. Sisäiset peräpukamat luokitellaan edelleen niiden ulkonäön ja esiinluiskahduksen asteen perusteella Goligherin luokituksen mukaan: aste I, ilman prolapsia (niillä on mahdollisuus vuotaa verta, mutta niitä ei visualisoida ilman anoskoopin apua); aste II, prolapsi ulostamisen yhteydessä, mutta vähentynyt spontaanisti; aste III, prolapsi, jossa ulostaminen vaatii manuaalista vähentämistä, ja aste IV, prolapsi ja ei-vähennetty.

Koska peräpukamatauti on hyvänlaatuinen patologia, sen hoitoa tulee ohjata oireiden ja taudin vaikutuksen elämänlaatuun. Pucherin et al.:n prospektiivinen tutkimus. kehitti ja validoi Sodergrenin asteikon, joka perustuu oireisiin peräpukamataudin vakavuuden arvioimiseksi. Tätä asteikkoa voidaan käyttää peräpukamien hoidon tehokkuuden arvioimiseen ja tutkimusten vertailuun, joten siitä on apua parhaan hoitovaihtoehdon valinnassa.

Peräpukamataudin hoito voidaan jakaa konservatiivisiin toimenpiteisiin, toimistopohjaisiin toimenpiteisiin ja kirurgisiin hoitoihin.

Ensilinjan hoidon tulee olla konservatiivista ja sisältää joukon elämäntapamuutoksia, ruokavalion muutoksia, laksatiivisia lääkitystä ja flebotonisia ja/tai paikallisia tulehduskipulääkkeitä. Näillä toimenpiteillä on myönteisiä vaikutuksia, ja ne tulisi toteuttaa kaikissa peräpukamatautien asteessa tai potilailla, joille tehdään instrumentaalista tai kirurgista hoitoa.

Instrumentaalinen toimistopohjainen hoito on yleensä tarkoitettu peräpukamatautien asteen I ja II hoitoon, uskoen sitä soveltuvan myös asteen III peräpukamatautiin. Sen tarkoituksena on vähentää peräpukamien verisuonitusta, vähentää ylimääräistä kudosta ja lisätä peräpukaman peräsuolen seinämän kiinnittymistä prolapsin minimoimiseksi. Se sisältää kuminauhaligaatiota, skleroterapiaa (nestemäiset ja vaahtoaineet), infrapunavalokoagulaatiota, kryoterapiaa ja radiotaajuusablaatiota.

Kuminauhasidonta on toimistossa yleisin toimenpide ja se on tarkoitettu II ja III asteen sisäisiin peräpukamiin. Se aiheuttaa peräpukamien kudosnekroosia ja sen kiinnittymistä peräsuolen limakalvolle. Kuminauhaligaatioon liittyviä komplikaatioita ovat verenvuoto (vaihtelee lievästä vaikeaan), kipu, virtsatieoireet, priapismi, emättimen oireet, hemorrhoidal tromboosi, sepsis, fistulaatio tai jopa kuolema. Verenvuoto ja kipu ovat yleisimpiä. Kuminauhaligaatiolla havaitaan kumulatiivisesti 80 %:n onnistumisprosentti.

Hemorrhoidal skleroosi on menetelmä, jota käytetään yleisesti I ja II asteen peräpukamatautien hoitoon. Sitä on käytetty myös sisäisten asteen III peräpukamien hoitoon, vaikka näissä tapauksissa sen tehosta on vain vähän tieteellistä näyttöä. Tässä tekniikassa neula työnnetään endoskoopin tai anoskoopin läpi ja sklerosoiva aine ruiskutetaan peräpukamaan hampaistoviivan yläpuolelle - Blanchard-tekniikka.

On olemassa erilaisia ​​sklerosoivia aineita, kuten 5 % fenoli kasviöljyssä, kiniini, tetradekyylinatriumsulfaatti, natriummorfaatti tai kaliumalumiinisulfaatti ja tanniinihappo (ALTA). Viime aikoina peräpukamatautien hoidossa alettiin käyttää uutta sklerosoivaa ainetta, polidokanolia, ionitonta pesuainetta, joka koostuu kahdesta komponentista, polaarisesta hydrofiilisesta ketjusta ja ei-polaarisesta hydrofobisesta aineesta. Kokemus sen käytöstä skleroterapiassa tulee pääasiassa suonikohjujen hoidosta ja sitä voidaan käyttää nestemäisessä tai vaahtomuodossa. Useat tutkimukset raportoivat skleroterapian käytön tehokkuudesta nestemäisellä polidokanolilla peräpukamissa; Sitä pidetään sklerosoivana aineena, jolla on anesteettisia ominaisuuksia, hyvin siedetty, jolla on alhainen nekroottinen potentiaali ja erittäin lupaava aine I asteen peräpukamatautien hoidossa. Vaahdon muodostus perustuu Tessari-tekniikkaan, jossa käytetään kahta ruiskua ja kolmisuuntaista hanaa yhdistävää laitetta, jossa polidokanoli sekoitetaan ilmaan mekaanisella voimalla ("Tourbillon-tekniikka"). Tämä formulaatio mahdollistaa suuremman tehokkuuden ja sklerosoivan aineen pienempien annosten käytön, koska tilavuus kasvaa suuresti ja siten myös kosketusalue verisuonten endoteelin kanssa, jossa lääkeaine käyttää sklerosoivaa vaikutustaan. Polidokanolivaahdon käyttö suonikohjujen hoidossa on turvallista ja tehokasta, ja sen on osoitettu olevan parempi kuin nestemäisen polidokanolin käyttö. Sen käyttöä ei ole tarkoitettu akuutin tromboembolian ja polidokanoliallergian tapauksissa.

On olemassa vain yksi tutkimus, joka osoittaa polidokanolivaahdon paremman verrattuna sen nestemäiseen formulaatioon asteen I peräpukamatautien hoidossa. Äskettäin julkaistussa kontrolloimattomassa tutkimuksessa 2000 potilasta, joilla oli peräpukamatauti asteet I–IV, hoidettiin polidokanolivaahdolla, ja kirjoittajat päättelivät, että tämä hoito oli erittäin onnistunut, ja 98 % potilaista ilmoitti olevansa tyytyväisiä verenvuodon hallintaan ja prolapsin vähentämiseen. Komplikaatiot olivat harvinaisia ​​ja yleensä vähäisiä. Ei ole olemassa tutkimuksia, joissa sitä verrattaisiin muihin ablatiivisiin tekniikoihin.

Skleroterapian yleisimpiä komplikaatioita ovat lievä peräaukon epämukavuus ja verenvuoto. Verenvuotoriski on kuitenkin pienempi kuin kuminauhasidonnassa havaittu. Harvinaisia ​​komplikaatioita ovat erektiohäiriöt, limakalvon haavaumat, nekroosi, eturauhasen absessi, retroperitoneaalinen sepsis ja ohimenevä bakteremia. Skleroterapia on pätevä vaihtoehto potilaille, joiden pääoireena on verenvuoto ja joilla konservatiivinen hoito ei ole ollut tehokasta, sekä antikoagulanttilääkkeitä käyttäville potilaille sekä kirroosipotilaille tai immuunipuutospotilaille.

Polidokanolivaahtoskleroterapian ja kuminauhaligaatioiden välillä ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.

Tällä tutkimuksella tutkijat pyrkivät täyttämään aukon kirjallisuudessa arvioimalla turvallisuutta ja tehoa peräpukamatautien hoidossa näennäisesti tehokkaimmilla ei-kirurgisilla toimistopohjaisilla menetelmillä (kuminauhaligaatio ja skleroterapia polidokanolivaahdolla).

MENETELMÄT OSALLISTUJAT JA EETTISET NÄKÖKOHDAT Mukana ovat yli 18-vuotiaat Centro Hospitalar Universitário do Porton (CHUP) proktologiseen konsultaatioon lähetetyt potilaat, joilla on oireinen peräpukamatauti, aste I, II ja III (Goligherin luokitus), jotka eivät kestä konservatiivista hoitoa (ruokavalion muutos, intestinaaliset muutokset). , paikalliset ja flebotoniset lääkkeet) vähintään 4 viikon ajan. Kaikilla osallistujilla on oltava aiempi endoskopiatutkimus, vähintään peräsuolen sigmoidoskopia tai täydellinen kolonoskopia, jos he ovat yli 50-vuotiaita tai nuorempia, ja heidän suvussaan on ollut paksusuolensyöpää, paksusuolen adenoomia tai epäillään tulehduksellista suolistosairautta.

CHUP:n eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen. Kaikki ilmoittautuneet allekirjoittavat tietoisen suostumuksen.

TILASTOINEN ANALYYSI Näytteen koko määritettiin ottaen huomioon potenssi 80 % (tyypin II virhe ß 20 %) ja merkitsevyystaso α 5 % (tyyppi I virhe). Tarvittava määrä kussakin hoidossa oli 44 potilasta. Mahdollisten keskeytysten estämiseksi harkittiin 120 (60+60) potilaan otoskokoa.

Se luotiin 1:1 satunnaistussekvenssi, joka kerrottiin peräpukamataudin asteen mukaan (Goligherin luokittelu), jotta osallistujat määritettiin kuhunkin terapeuttiseen haaraan joko skleroterapiaa polidokanolivaahdolla tai kuminauhaligaatiota.

Koska kahdella tutkittavalla toimistopohjaisella terapialla on täysin erilaiset tekniikat ja toimenpiteet, ei ole mahdollista sokeuttaa potilasta tai hoitoa hakevaa lääkäriä. Siksi avoin tutkimus on käynnissä.

KÄYNNIT JA TIETOJEN KERÄÄMINEN Demografisia tietoja, kuten ikä, sukupuoli, painoindeksi (BMI), kerätään. Ensimmäisellä käynnillä tarjotaan tietoinen suostumus ja esite, jossa selvitetään tutkimusta ja riittävää ravitsemus- ja käyttäytymishoitoa.

Tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi otettiin huomioon kaksi erillistä ajanjaksoa: interventio ja seuranta.

Interventiojakson aikana, kun tehdään toimistopohjaisia ​​hoitoja, potilaita tarkkaillaan 3 viikon välein (vähintään 3 viikon ja enintään 9 viikon välein instrumentaalisten hoitojen määrästä riippuen) ja seurantajakson aikana joka 3. kuukautta, 3 viikkoa viimeisen hoitokerran jälkeen peräpukamataudin uusiutumisen arvioimiseksi (enintään 1 vuosi; 4 käyntiä).

Kaikilla käynneillä tehdään proktologinen tutkimus anoskopialla ja kliininen arviointi täyttämällä Sodergrenin oireyhtymä. Myös verenvuodon vakavuus arvioidaan.

TOIMINTAJAKSO JA TEKNISET NÄKÖKOHDAT Minkä tahansa toimistopohjaisen hoidon tarvittava hoitokertojen määrä (enintään 3 hoitokertaa) määräytyy kliinisen ja anoskopiavasteen perusteella, eli jos osallistuja saa 3 viikkoa edellisen hoidon jälkeen nolla pistettä Sodergrenin asteikolla ja on verenvuotoaste ≤1 tai anoskopiassa ei havaita merkittävää peräpukamatautia, lisäinstrumentaaliselle hoidolle ei ole sijaa ja potilas aloittaa seurantajakson.

Jos terapeuttinen epäonnistuminen ilmenee (osallistujat, jotka kolmen instrumentaalihoidon jälkeen pahentavat tai säilyttävät alkuperäisen Sodergren-pistemäärän ja verenvuotoasteen) tai jos ilmenee merkittävä komplikaatio (kohtalainen tai vaikea), potilaan osallistuminen tutkimukseen päättyy ja hänet lähetetään hoitoon muunlaiseen toimistopohjaiseen toimenpiteeseen tai leikkaukseen.