痔疾患の治療におけるポリドカノールフォーム対輪ゴム結紮

はじめに 痔核は、肛門管の正常な血管構造であり、拡張した動静脈チャネルと結合組織のクッションから生じ、上下の痔静脈に流れ込みます。 それらの主な機能は、肛門の自制を維持し、排便行為中に肛門括約筋を保護し、液体、固体、または気体を区別し、排便を知らせる感覚機能を有することです.

痔核疾患は、異常な静脈拡張、血管血栓症、コラーゲンおよび線維弾性組織の変性過程、肛門上皮下筋肉の歪みおよび破裂、痔核の過灌流、炎症現象およびホルモンなどのさまざまな過程により、痔核クッションの支持組織が劣化したときに発症します。変化（妊娠に典型的）。

痔疾患は成人人口で頻繁に発生し、かなりの数の患者が無症候性です。 男女ともに同様に影響を受けます。 発生率のピークは 45 ～ 65 歳で、20 歳未満になることはまれです。

痔疾患の分類は、歯状線に対するその位置に対応します。 外痔核は歯状線より下に位置し、修飾された扁平上皮で覆われており、神経支配が豊富であるため、血栓症を伴うと痛みを伴います。 逆に、内痔核は歯状線より上にあります。 内痔核は、ゴリガー分類に従って、その外観と脱出の程度に基づいてさらに分類されます。グレード II、排便とともに脱出したが、自然に縮小した。グレード III、手での整復を必要とする排便を伴う脱出、およびグレード IV、脱出および非整復。

痔疾患は良性の病状であるため、その治療は、症状と生活の質に対する疾患の影響によって導かれるべきです。 Pucherらによる前向き研究。は、一連の症状に基づいて痔疾患の重症度を評価する Sodergren スケールを開発し、検証しました。 この尺度は、痔核の治療の有効性と試験の比較を評価するために使用でき、その結果、最良の治療オプションの選択に役立ちます。

痔疾患の治療は、保存的治療、オフィスベースの治療、および外科的治療に分けることができます。

一次治療は保守的である必要があり、一連のライフスタイルの変更、食事の変更、下剤薬、静脈内および/または局所抗炎症薬が含まれます. これらの措置は有益な効果を生み出し、すべてのグレードの痔疾患または器械的または外科的治療を受けている患者に実施する必要があります。

インスツルメンタル オフィス ベースの治療は、通常、グレード I および II の痔疾患に適応されますが、グレード III の痔疾患にも使用できると考えられています。 痔の血管新生を減らし、余分な組織を減らし、痔の直腸壁の固定を増やして脱出を最小限に抑えることを目的としています。 これには、輪ゴム結紮、硬化療法（液体および泡剤）、赤外線光凝固療法、凍結療法、および高周波アブレーションが含まれます。

輪ゴム結紮は、オフィスで最も一般的に行われる手順であり、グレード II および III の内痔核に適応され、痔組織の壊死とその直腸粘膜への固定を引き起こすことによって機能します。 輪ゴム結紮に関連する合併症には、出血 (軽度から重度の範囲)、痛み、尿路症状、持続勃起症、迷走神経症状、痔核血栓症、敗血症、瘻孔、さらには死が含まれます。 出血と痛みが最も頻繁に見られます。 累積的に、80% の成功率が輪ゴム結紮で観察されます。

痔核硬化症は、グレードIおよびIIの痔疾患の治療に一般的に使用される処置です。 グレードIIIの内痔核にも使用されていますが、これらの場合、その有効性を裏付ける科学的証拠はほとんどありません. この技術では、内視鏡または肛門鏡を通して針が導入され、歯状線の上の痔核に硬化剤が注入されます - ブランチャード法。

植物油中の 5% フェノール、キニーネ、テトラデシル硫酸ナトリウム、モルファート ナトリウムまたは硫酸カリウム アルミニウムおよびタンニン酸 (ALTA) など、さまざまな硬化剤があります。 最近では、極性親水性鎖と非極性疎水性の 2 つの成分からなる非イオン性洗剤である新しい硬化物質ポリドカノールが、痔疾患の治療に使用され始めました。 硬化療法での使用の経験は、主に静脈瘤の治療に由来し、液体または泡の形で使用できます。 いくつかの研究では、痔疾患における液体ポリドカノールによる硬化療法の使用の有効性が報告されています。麻酔特性があり、忍容性が高く、壊死の可能性が低く、グレードIの痔疾患の治療に非常に有望な薬剤であると考えられています。 泡の形成は、2 つの注射器とポリドカノールが機械的な力で空気と混合される 3 ウェイ タップを組み合わせた装置を使用するテッサリ技術 (「トゥールビヨン技術」) に基づいています。 この製剤は、体積が大幅に増加し、したがって、薬物が硬化作用を発揮する血管内皮との接触面積も増加するため、有効性が高くなり、硬化剤の使用量が少なくて済む。 静脈瘤の治療におけるポリドカノールフォームの使用は安全で効果的であり、液体ポリドカノールの使用よりも優れていることが示されています. その使用は、急性血栓塞栓症およびポリドカノールに対するアレルギーの場合には適応されません。

グレードIの痔疾患の治療において、ポリドカノールフォームが液体製剤と比較して優れていることを示す研究は1つしかありません. 最近発表された非対照研究では、グレード I から IV の痔疾患患者 2000 人がポリドカノール泡で治療され、著者らはこの治療が非常に成功し、患者の 98% が出血のコントロールと脱出の減少に関する満足を報告したと結論付けました。 合併症はまれで、通常は軽微です。 それを他のアブレーション技術と比較した研究が不足しています。

硬化療法の最も一般的な合併症には、軽度の肛門の不快感と出血が含まれます。 ただし、輪ゴム結紮に比べて出血のリスクは低くなります。 まれな合併症には、勃起不全、粘膜潰瘍、壊死、前立腺膿瘍、後腹膜敗血症、一過性菌血症などがあります。 硬化療法は、出血が主な症状で保存療法が効果的でない患者、抗凝固薬を服用している患者、肝硬変または免疫不全の患者の治療に有効な代替手段です。

ポリドカノールフォーム硬化療法と輪ゴム結紮の比較研究は行われていません。

本研究では、研究者は、一見最も効果的と思われる非外科的オフィスベースの方法（輪ゴム結紮およびポリドカノールフォームによる硬化療法）による痔疾患の治療における安全性と有効性を評価することにより、文献のギャップを埋めることを目指しています。

方法 参加者と倫理的側面 18 歳以上で、症状のある痔核疾患グレード I、II、および III (ゴリガーの分類) で保守的な管理 (食事の変更、腸管通過の変更) に難治性である、Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) の肛門科のコンサルテーションに紹介された患者が含まれます。 、局所および静脈内薬）を4週間以上。 50歳以上で、結腸直腸癌、結腸腺腫、または炎症性腸疾患の疑いのある家族歴がある場合、すべての参加者は、少なくとも直腸S状結腸鏡検査、または完全な結腸内視鏡検査を事前に受けている必要があります。

この研究は、CHUP の倫理委員会によって承認されました。 登録されたすべての参加者は、インフォームド コンセントに署名します。

統計分析 サンプル サイズは、80% の検出力 (20% のタイプ II エラー β) と 5% の有意水準 α (タイプ I エラー) を考慮して決定されました。 1 回の治療で必要な患者数は 44 人でした。 脱落の可能性を防ぐために、120 人 (60+60) 人の患者のサンプルサイズが考慮されました。

ポリドカノール発泡体による硬化療法または輪ゴム結紮のいずれかの治療アームのそれぞれに参加者を割り当てるために、痔疾患の程度 (ゴリガー分類) によって層別化された 1:1 のランダム化シーケンスが生成されました。

研究中の2つのオフィスベースの治療法は、技術と手順がまったく異なるため、治療を適用する患者または臨床医を盲目にすることはできません. そのため、非盲検試験が実施されています。

訪問とデータ収集 年齢、性別、体格指数 (BMI) などの人口統計データが収集されます。 最初の訪問では、インフォームドコンセントと、研究と適切な食事と行動のケアを説明する情報パンフレットが提供されます。

有効性と安全性を評価する目的で、介入とフォローアップの 2 つの異なる期間が考慮されました。

介入期間中、オフィスベースの治療が行われる場合、患者は3週間間隔で観察され（行われた器具治療の数に応じて、最小3週間、最大9週間）、フォローアップ期間中は3週間ごとに観察されます。痔疾患の再発を評価するための最後の治療セッションから3週間後（最大1年、4回の訪問）。

すべての来院時に、肛門鏡検査による肛門検査が行われ、症状のソデルグレン尺度を埋めることによって臨床評価が行われます。 出血の重症度も評価されます。

介入期間と技術的側面 オフィスベースの治療の必要なセッション数 (最大 3 セッション) は、臨床および肛門鏡検査の反応によって決定されます。出血グレードが1以下であるか、肛門鏡検査で重大な痔疾患が明らかにならず、追加の器具治療の余地がなく、患者はフォローアップ期間を開始します。

-治療の失敗がある場合（参加者は、機器治療の3回のセッションの終わりに、最初のソダーグレンスコアと出血グレードを悪化または維持します）、または重大な合併症（中等度または重度）がある場合、研究への患者の参加は終了し、彼は、他のタイプのオフィスベースの手順または手術による治療のために紹介されています。