Schiuma di polidocanolo rispetto alla legatura con elastico nel trattamento della malattia emorroidaria

INTRODUZIONE Le emorroidi sono normali strutture vascolari del canale anale, derivanti da un cuscino di canali arterovenosi dilatati e tessuti connettivi, che drenano nelle vene emorroidarie superiori e inferiori. La loro funzione principale è quella di mantenere la continenza anale, fungere da protezione per gli sfinteri anali durante l'atto della defecazione e hanno una funzione sensoriale, consentendo di differenziare liquidi, solidi o gas e di segnalare la defecazione.

La malattia emorroidaria si sviluppa quando i tessuti di sostegno dei cuscinetti emorroidari si deteriorano a causa di vari processi: dilatazione venosa anomala, trombosi vascolare, processi degenerativi del collagene e del tessuto fibroelastico, distorsione e rottura del muscolo subepiteliale anale, iperperfusione del plesso emorroidario, fenomeni infiammatori e ormonali alterazioni (tipiche della gravidanza).

La malattia emorroidaria è frequente nella popolazione adulta e un numero considerevole di pazienti è asintomatico. Entrambi i sessi sono colpiti in modo simile. Il picco di incidenza si verifica tra i 45-65 anni, essendo raro prima dei 20 anni.

La classificazione della malattia emorroidaria corrisponde alla sua posizione rispetto alla linea dentata. Le emorroidi esterne si trovano al di sotto della linea dentata e sono ricoperte da epitelio squamoso modificato, essendo riccamente innervate e quindi dolorose quando vi è associata trombosi. Al contrario, le emorroidi interne si trovano sopra la linea dentata. Le emorroidi interne sono ulteriormente classificate in base al loro aspetto e al grado di prolasso secondo la classificazione di Goligher: grado I, senza prolasso (hanno la possibilità di sanguinare ma non vengono visualizzate senza l'ausilio di un anoscopio); grado II, prolasso con la defecazione, ma ridotto spontaneamente; grado III, prolasso con defecazione che richiede riduzione manuale e grado IV, prolasso e non riducibile.

Poiché la malattia emorroidaria è una patologia benigna, il suo trattamento dovrebbe essere guidato dai sintomi e dall'impatto della malattia sulla qualità della vita. Uno studio prospettico di Pucher et al. ha sviluppato e convalidato la scala Sodergren, che si basa su una serie di sintomi per valutare la gravità della malattia emorroidaria. Questa scala può essere utilizzata per valutare l'efficacia del trattamento delle emorroidi e il confronto degli studi, di conseguenza è utile nella scelta della migliore opzione terapeutica.

Il trattamento della malattia emorroidaria può essere suddiviso in misure conservative, procedure ambulatoriali e trattamenti chirurgici.

La terapia di prima linea dovrebbe essere conservativa e includere una serie di modifiche dello stile di vita, cambiamenti nella dieta, farmaci lassativi e farmaci antinfiammatori flebotonico e/o topici. Queste misure producono effetti benefici e dovrebbero essere attuate in tutti i gradi di malattia emorroidaria o nei pazienti sottoposti a trattamento strumentale o chirurgico.

Il trattamento strumentale ambulatoriale è solitamente indicato per la malattia emorroidaria di grado I e II, ma può essere utilizzato anche nella malattia emorroidaria di grado III. Ha lo scopo di ridurre la vascolarizzazione emorroidaria, ridurre il tessuto ridondante e aumentare la fissazione della parete rettale emorroidaria per ridurre al minimo il prolasso. Comprende la legatura elastica, la scleroterapia (agenti liquidi e schiumogeni), la fotocoagulazione a infrarossi, la crioterapia e l'ablazione con radiofrequenza.

La legatura elastica è la procedura più comunemente eseguita in ufficio ed è indicata per le emorroidi interne di grado II e III e agisce provocando la necrosi del tessuto emorroidario e la sua fissazione alla mucosa rettale. Le complicazioni associate alla legatura dell'elastico includono sanguinamento (che varia da lieve a grave), dolore, sintomi urinari, priapismo, sintomi vagali, trombosi emorroidaria, sepsi, fistola o persino morte. Emorragia e dolore sono tra i più frequenti. Cumulativamente, si osserva un tasso di successo dell'80% con la legatura elastica.

La sclerosi emorroidaria è una procedura comunemente usata per trattare la malattia emorroidaria di grado I e II. È stato utilizzato anche nelle emorroidi interne di grado III, sebbene in questi casi ci siano poche prove scientifiche a sostegno della sua efficacia. In questa tecnica viene introdotto un ago attraverso un endoscopio o un anoscopio e l'agente sclerosante viene iniettato nell'emorroide al di sopra della linea dentata - tecnica di Blanchard.

Ci sono una varietà di agenti sclerosanti come il 5% di fenolo in olio vegetale, chinino, tetradecil solfato di sodio, morfato di sodio o solfato di potassio e alluminio e acido tannico (ALTA). Più recentemente, una nuova sostanza sclerosante, il polidocanolo, un detergente non ionico costituito da due componenti, una catena idrofila polare e un idrofobo non polare, ha iniziato ad essere impiegata nel trattamento della malattia emorroidaria. L'esperienza del suo utilizzo in scleroterapia deriva principalmente dal trattamento delle vene varicose e può essere utilizzato nella sua forma liquida o in schiuma. Diversi studi hanno riportato l'efficacia dell'uso della scleroterapia con polidocanolo liquido nella malattia emorroidaria; è considerato un agente sclerosante con proprietà anestetiche, ben tollerato, con basso potenziale necrotico e un agente molto promettente per il trattamento della malattia emorroidaria di I grado. La formazione della schiuma si basa sulla tecnica Tessari che utilizza un dispositivo che combina due siringhe e un rubinetto a tre vie in cui il polidocanolo viene miscelato con aria sotto forza meccanica ("tecnica Tourbillon"). Questa formulazione consente una maggiore efficacia e l'utilizzo di dosi inferiori di agente sclerosante in quanto ne verrà notevolmente aumentato il volume e quindi anche l'area di contatto con l'endotelio vascolare dove il farmaco eserciterà la sua azione sclerosante. L'uso della schiuma di polidocanolo nel trattamento delle vene varicose è sicuro ed efficace e si è dimostrato superiore all'uso del polidocanolo liquido. Il suo uso non è indicato nei casi di tromboembolia acuta e allergia al polidocanolo.

C'è solo uno studio che mostra la superiorità della schiuma di polidocanolo rispetto alla sua formulazione liquida nel trattamento della malattia emorroidaria di grado I. In uno studio non controllato recentemente pubblicato, 2000 pazienti con malattia emorroidaria di grado da I a IV sono stati trattati con schiuma di polidocanolo e gli autori hanno concluso che questa terapia ha avuto molto successo, con il 98% dei pazienti che ha riferito di essere soddisfatto del controllo del sanguinamento e della riduzione del prolasso. Le complicazioni erano rare e di solito minori. Mancano studi che lo confrontino con altre tecniche ablative.

Le complicanze più comuni della scleroterapia includono lieve disagio anale e sanguinamento. Tuttavia, il rischio di sanguinamento è inferiore rispetto a quello osservato con la legatura elastica. Complicanze rare includono disfunzione erettile, ulcerazione della mucosa, necrosi, ascesso prostatico, sepsi retroperitoneale e batteriemia transitoria. La scleroterapia è una valida alternativa per il trattamento di pazienti in cui l'emorragia è il sintomo principale e in cui la terapia conservativa non è stata efficace, così come per i pazienti in terapia anticoagulante e per i pazienti cirrotici o immunocompromessi.

Non sono stati condotti studi comparativi tra la scleroterapia con schiuma di polidocanolo e la legatura elastica.

Con il presente studio, i ricercatori mirano a colmare una lacuna nella letteratura valutando la sicurezza e l'efficacia nel trattamento della malattia emorroidaria con i metodi ambulatoriali non chirurgici apparentemente più efficaci (legatura con elastico e scleroterapia con schiuma di polidocanolo).

METODI PARTECIPANTI E ASPETTI ETICI Sono inclusi i pazienti indirizzati alla consultazione proctologica del Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) di età superiore ai 18 anni con malattia emorroidaria sintomatica di grado I, II e III (classificazione di Goligher) refrattari alla gestione conservativa (modifica della dieta, modificatori del transito intestinale , farmaci topici e flebotonici) per un periodo non inferiore a 4 settimane. Tutti i partecipanti devono avere uno studio endoscopico precedente, almeno retto-sigmoidoscopia o colonscopia completa se hanno più di 50 anni o meno con storia familiare di cancro del colon-retto, adenomi del colon o sospetta malattia infiammatoria intestinale.

Lo studio è stato approvato dal comitato etico del CHUP. Tutti i partecipanti iscritti firmano un consenso informato.

ANALISI STATISTICA La dimensione del campione è stata determinata considerando una potenza dell'80% (errore di tipo II ß del 20%) e un livello di significatività α del 5% (errore di tipo I). Il numero richiesto in ciascun trattamento era di 44 pazienti. Per salvaguardarsi da potenziali abbandoni, è stato considerato un campione di 120 (60+60) pazienti.

È stata generata una sequenza di randomizzazione 1:1, stratificata per grado di malattia emorroidaria (classificazione di Goligher), per assegnare i partecipanti a ciascuno dei bracci terapeutici o scleroterapia con schiuma di polidocanolo o legatura elastica.

Poiché le due terapie ambulatoriali in studio hanno tecniche e procedure completamente diverse, non è possibile accecare né il paziente né il medico che applica il trattamento. Pertanto, è in corso uno studio in aperto.

VISITE E RACCOLTA DATI Vengono raccolti dati demografici quali età, sesso, indice di massa corporea (BMI). Nella prima visita viene fornito il consenso informato e un opuscolo informativo che spiega lo studio e un'adeguata assistenza dietetica e comportamentale.

Ai fini della valutazione dell'efficacia e della sicurezza, sono stati considerati due periodi distinti: intervento e follow-up.

Durante il periodo di intervento, in cui vengono eseguiti i trattamenti ambulatoriali, i pazienti vengono osservati ad intervalli di 3 settimane (minimo 3 settimane e massimo 9 settimane a seconda del numero di trattamenti strumentali eseguiti) e, durante il periodo di follow-up, ogni 3 mesi, 3 settimane dopo l'ultima sessione di trattamento per valutare la recidiva della malattia emorroidaria (massimo 1 anno; 4 visite).

A tutte le visite viene eseguito un esame proctologico con anoscopia e viene effettuata una valutazione clinica compilando la scala dei sintomi di Sodergren. Viene valutata anche la gravità del sanguinamento.

PERIODO DI INTERVENTO E ASPETTI TECNICI Il numero richiesto di sessioni di uno qualsiasi dei trattamenti ambulatoriali (massimo 3 sessioni) è determinato dalla risposta clinica e anoscopica, ovvero se 3 settimane dopo il trattamento precedente il partecipante ottiene zero punti nella scala Sodergren e ha un grado di sanguinamento ≤1 o l'anoscopia non rivela una malattia emorroidaria significativa, non c'è spazio per ulteriori terapie strumentali e il paziente inizia il periodo di follow-up.

In caso di fallimento terapeutico (partecipanti che, al termine delle tre sedute di trattamento strumentale, aggravano o mantengono il punteggio iniziale di Sodergren e il grado di sanguinamento) o in presenza di una complicanza significativa (moderata o severa) la partecipazione del paziente allo studio termina e viene indirizzato per il trattamento con altri tipi di procedure o interventi chirurgici ambulatoriali.