Polidocanol-skum versus gummibåndligering i behandling av hemorrhoidal sykdom

INNLEDNING Hemoroider er normale vaskulære strukturer i analkanalen, som oppstår fra en pute av utvidede arteriovenøse kanaler og bindevev, som drenerer inn i de øvre og nedre hemorroidevenene. Deres hovedfunksjon er å opprettholde analkontinens, tjene som en beskyttelse for analsfinktrene under avføringshandlingen og ha en sensorisk funksjon, som gjør det mulig å differensiere væsker, faste stoffer eller gasser og signalisere avføring.

Den hemorroide sykdommen utvikler seg når støttevevet til hemorroideputer forringes på grunn av forskjellige prosesser: unormal venøs utvidelse, vaskulær trombose, degenerative prosesser av kollagen og fibroelastisk vev, forvrengning og ruptur av anal subepitelial muskel, hyperperfusjon av hemorrhoidal plexphusen, inflammatorisk plexphusen og inflammatorisk hormonal vev. endringer (typisk for graviditet).

Hemorrhoidal sykdom forekommer hyppig i den voksne befolkningen og et betydelig antall pasienter er asymptomatiske. Begge kjønn er like berørt. Toppforekomsten forekommer mellom 45-65 år, og er sjelden før fylte 20 år.

Klassifisering av hemorrhoidal sykdom tilsvarer dens posisjon i forhold til dentate linjen. Eksterne hemoroider er lokalisert under dentate linjen og er dekket av modifisert plateepitel, er rikt innervert og derfor smertefull når det er assosiert trombose. Tvert imot, indre hemoroider ligger over dentate linjen. Interne hemoroider klassifiseres videre basert på deres utseende og grad av prolaps i henhold til Goligher-klassifiseringen: grad I, uten prolaps (de har potensial til å blø, men blir ikke visualisert uten hjelp av et anoskop); grad II, prolapsert med avføring, men redusert spontant; grad III, prolaps med avføring som krever manuell reduksjon og grad IV, prolaps og ikke-reduserbar.

Siden hemorrhoidal sykdom er en godartet patologi, bør behandlingen styres av symptomene og virkningen av sykdommen på livskvaliteten. En prospektiv studie av Pucher et al. utviklet og validerte Sodergren-skalaen, som er basert på et sett med symptomer for å vurdere alvorlighetsgraden av hemorrhoidal sykdom. Denne skalaen kan brukes til å vurdere effektiviteten av behandling av hemoroider og sammenligning av forsøk, og derfor er den nyttig i valget av det beste terapeutiske alternativet.

Behandling av hemorrhoidal sykdom kan deles inn i konservative tiltak, kontorbaserte prosedyrer og kirurgiske behandlinger.

Førstelinjebehandlingen bør være konservativ og inkluderer et sett med livsstilsendringer, kostholdsendringer, avføringsmedisiner og flebotoniske og/eller aktuelle antiinflammatoriske legemidler. Disse tiltakene gir gunstige effekter og bør implementeres i alle grader av hemorroidesykdom eller hos pasienter som gjennomgår instrumentell eller kirurgisk behandling.

Den instrumentelle kontorbaserte behandlingen er vanligvis indisert for hemorrhoidal sykdom grad I og II, mente at den også kan brukes ved grad III hemorrhoidal sykdom. Det er rettet mot å redusere hemorrhoidal vaskularisering, redusere overflødig vev og øke hemorrhoidal rektalveggfiksering for å minimere prolaps. Det inkluderer gummibåndligering, skleroterapi (væske og skummidler), infrarød fotokoagulasjon, kryoterapi og radiofrekvensablasjon.

Gummibåndligering er den mest utførte prosedyren på kontoret og er indisert for grad II og III interne hemoroider og virker ved å forårsake hemoroidevevsnekrose og fiksering av den til endetarmsslimhinnen. Komplikasjoner assosiert med gummibåndbinding inkluderer blødning (alt fra mild til alvorlig), smerte, urinveissymptomer, priapisme, vagale symptomer, hemorrhoidal trombose, sepsis, fistel eller til og med død. Blødning og smerter er blant de hyppigste. Kumulativt observeres en suksessrate på 80 % med gummibåndligering.

Hemorrhoidal sklerose er en prosedyre som vanligvis brukes til å behandle grad I og II hemorrhoidal sykdom. Det har også blitt brukt i interne grad III hemorroider, selv om det i disse tilfellene er lite vitenskapelig bevis som støtter dens effektivitet. I denne teknikken føres en nål inn gjennom et endoskop eller anoskop og skleroserende middel injiseres i hemoroiden over den denterte linjen - Blanchard-teknikk.

Det finnes en rekke skleroserende midler som 5 % fenol i vegetabilsk olje, kinin, tetradecylnatriumsulfat, natriummorfat eller kaliumaluminiumsulfat og garvesyre (ALTA). Nylig begynte et nytt skleroserende stoff, polidocanol, et ikke-ionisk vaskemiddel som består av to komponenter, en polar hydrofil kjede og en ikke-polar hydrofob, å bli brukt i behandlingen av hemorrhoidal sykdom. Erfaringen med bruken i skleroterapi kommer hovedsakelig fra behandling av åreknuter, og den kan brukes i flytende eller skumform. Flere studier rapporterte effekten av bruk av skleroterapi med flytende polidokanol ved hemorroidesykdom; det regnes som et skleroserende middel med bedøvende egenskaper, godt tolerert, med lavt nekrotisk potensial og et meget lovende middel for behandling av grad I hemorrhoidal sykdom. Skumdannelsen er basert på Tessari-teknikken som bruker en enhet som kombinerer to sprøyter og en treveiskran der polidokanolen blandes med luft under mekanisk kraft ("Tourbillon-teknikk"). Denne formuleringen tillater større effektivitet og bruk av lavere doser av skleroserende middel siden volumet vil økes kraftig og dermed også kontaktområdet med det vaskulære endotelet hvor medikamentet vil utøve sin skleroserende virkning. Bruken av polidokanolskum ved behandling av åreknuter er trygg og effektiv og har vist seg å være overlegen bruk av flytende polidokanol. Bruken er ikke indisert i tilfeller av akutt tromboemboli og allergi mot polidokanol.

Det er bare én studie som viser overlegenheten til polidocanolskum sammenlignet med dets flytende formulering ved behandling av grad I hemorrhoidal sykdom. I en nylig publisert ikke-kontrollert studie ble 2000 pasienter med hemorroidesykdom grad I til IV behandlet med polidocanolskum, og forfatterne konkluderte med at denne behandlingen var svært vellykket, med 98 % av pasientene som rapporterte tilfredshet med hensyn til blødningskontroll og prolapsreduksjon. Komplikasjoner var sjeldne og vanligvis mindre. Det er mangel på studier som sammenligner det med andre ablative teknikker.

De vanligste komplikasjonene ved skleroterapi inkluderer mild anal ubehag og blødning. Imidlertid er blødningsrisikoen lavere sammenlignet med den som er observert med gummibåndligering. Sjeldne komplikasjoner inkluderer erektil dysfunksjon, mukosal sårdannelse, nekrose, prostataabscess, retroperitoneal sepsis og forbigående bakteriemi. Skleroterapi er et gyldig alternativ for behandling av pasienter hvis blødning er hovedsymptomet og hvor konservativ behandling ikke har vært effektiv, samt for pasienter på antikoagulerende medisiner, og for cirrhotiske eller immunsvekkede pasienter.

Det har ikke vært noen sammenlignende studier mellom skleroterapi med polidocanolskum og gummibåndligering.

Med denne studien tar etterforskerne sikte på å fylle et gap i litteraturen ved å evaluere sikkerheten og effekten ved behandling av hemorroidesykdom med de tilsynelatende mest effektive ikke-kirurgiske kontorbaserte metodene (gummibåndligering og skleroterapi med polidocanolskum).

METODER DELTAKER OG ETISKE ASPEKTER Er inkludert pasienter henvist til proktologisk konsultasjon av Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) eldre enn 18 år med symptomatisk hemorroidesykdom grad I, II og III (Golighers klassifisering) som er motstandsdyktige mot konservativ behandling (kosttilpasning, tarmmodifisering, , aktuelle og flebotoniske medisiner) i en periode på ikke mindre enn 4 uker. Alle deltakere må ha tidligere endoskopisk studie, minst rekto-sigmoidoskopi, eller fullstendig koloskopi hvis de er eldre enn 50 år eller yngre med familiehistorie med tykktarmskreft, tykktarmsadenomer eller mistenkt inflammatorisk tarmsykdom.

Studien ble godkjent av CHUPs etiske komité. Alle deltakerne påmeldte signerer et informert samtykke.

STATISTISK ANALYSE Prøvestørrelsen ble bestemt med tanke på en potens på 80 % (type II feil ß på 20 %) og signifikansnivå α på 5 % (type I feil). Det nødvendige antallet i hver behandling var 44 pasienter. For å sikre seg mot potensielt frafall ble en utvalgsstørrelse på 120 (60+60) pasienter vurdert.

Det ble generert en 1:1 randomiseringssekvens, stratifisert etter graden av hemorroidesykdom (Golighers klassifisering), for å tildele deltakere til hver av de terapeutiske armene enten skleroterapi med polidocanolskum eller gummibåndligering.

Siden de to kontorbaserte terapiene som studeres har helt forskjellige teknikker og prosedyrer, er det ikke mulig å blinde verken pasienten eller klinikeren som bruker behandlingen. Derfor gjennomføres en åpen undersøkelse.

BESØK OG DATAINNSAMLING Demografiske data som alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI) samles inn. I det første besøket gis informert samtykke og en informasjonsbrosjyre som forklarer studien og tilstrekkelig kostholds- og atferdsbehandling.

For å evaluere effekt og sikkerhet ble to distinkte perioder vurdert: intervensjon og oppfølging.

I intervensjonsperioden, når kontorbaserte behandlinger utføres, observeres pasientene med 3 ukers intervaller (minimum 3 uker og maksimalt 9 uker avhengig av antall instrumentelle behandlinger som utføres) og i oppfølgingsperioden hver 3. måneder, 3 uker etter siste behandlingsøkt for å evaluere tilbakefall av hemorroidesykdom (maksimalt 1 år; 4 besøk).

Ved alle besøk utføres en proktologisk undersøkelse med anoskopi og klinisk evaluering utføres ved å fylle ut Sodergrens symptomskala. Alvorlighetsgraden av blødningen blir også evaluert.

INTERVENSJONSPERIODE OG TEKNISKE ASPEKTER Det nødvendige antall økter for en av de kontorbaserte behandlingene (maksimalt 3 økter) bestemmes av klinisk respons og anoskopi-respons, dvs. at deltakeren scorer null poeng i Sodergren-skalaen 3 uker etter forrige behandling. har blødningsgrad ≤1 eller anoskopien avslører ikke signifikant hemorroidesykdom, det er ikke plass for ytterligere instrumentell behandling og pasienten starter oppfølgingsperioden.

Hvis det er terapeutisk svikt (deltakere som ved slutten av tre økter med instrumentell behandling forverrer eller opprettholder den opprinnelige Sodergren-skåren og blødningsgraden) eller hvis det er en betydelig komplikasjon (moderat eller alvorlig), avsluttes pasientens deltakelse i studien og han henvises til behandling med annen type kontorbasert prosedyre eller operasjon.