Polidocanol-skum versus gummibåndsbinding til behandling af hæmorrhoidal sygdom

INTRODUKTION Hæmorider er normale vaskulære strukturer i analkanalen, der opstår fra en pude af dilaterede arteriovenøse kanaler og bindevæv, der dræner ind i de øvre og nedre hæmoride vener. Deres hovedfunktion er at opretholde analkontinens, tjene som en beskyttelse for analsfinkterne under afføringshandlingen og have en sensorisk funktion, der gør det muligt at differentiere væsker, faste stoffer eller gasser og signalere afføring.

Hæmoridesygdommen udvikler sig, når støttevævet i hæmoridepuder forringes på grund af forskellige processer: unormal venøs udvidelse, vaskulær trombose, degenerative processer af kollagen og fibroelastisk væv, forvrængning og brud af anal subepitelmuskel, hyperperfusion af hæmorrhoiden, inflammatorisk hormon- og inflammatorisk hormon. ændringer (typisk for graviditet).

Hæmoride sygdom forekommer hyppigt i den voksne befolkning, og et betydeligt antal patienter er asymptomatiske. Begge køn påvirkes på samme måde. Den højeste forekomst forekommer mellem 45-65 år, og er sjælden før 20 års alderen.

Klassificering af hæmorrhoidal sygdom svarer til dens position i forhold til dentate linje. Eksterne hæmorider er placeret under dentate linje og er dækket af modificeret pladeepitel, er rigt innerveret og derfor smertefuldt, når der er forbundet trombose. Tværtimod ligger indre hæmorider over tandlinjen. Interne hæmorider klassificeres yderligere baseret på deres udseende og grad af prolaps i henhold til Goligher-klassifikationen: grad I, uden prolaps (de har potentiale til at bløde, men er ikke visualiseret uden hjælp af et anoskop); grad II, prolapseret med afføring, men reduceret spontant; grad III, prolaps med afføring, der kræver manuel reduktion og grad IV, prolaps og ikke-reducerbar.

Da hæmoride sygdom er en godartet patologi, bør dens behandling styres af symptomerne og sygdommens indvirkning på livskvaliteten. En prospektiv undersøgelse af Pucher et al. udviklet og valideret Sodergren-skalaen, som er baseret på et sæt symptomer for at vurdere sværhedsgraden af ​​hæmoridesygdom. Denne skala kan bruges til at vurdere effektiviteten af ​​behandling af hæmorider og sammenligning af forsøg, og derfor er den nyttig i valget af den bedste terapeutiske mulighed.

Behandling af hæmoridesygdom kan opdeles i konservative foranstaltninger, kontorbaserede procedurer og kirurgiske behandlinger.

Førstelinjebehandlingen bør være konservativ og omfatter et sæt livsstilsændringer, kostændringer, afføringsmedicin og flebotoniske og/eller topiske antiinflammatoriske lægemidler. Disse foranstaltninger har gavnlige virkninger og bør implementeres i alle grader af hæmoridesygdom eller hos patienter, der gennemgår instrumentel eller kirurgisk behandling.

Den instrumentelle kontorbaserede behandling er sædvanligvis indiceret for hæmoride sygdom grad I og II, menes, at den også kan bruges ved grad III hæmoride sygdom. Det er rettet mod at mindske hæmoride vaskularisering, reducere overflødigt væv og øge hæmoride rektalvægfiksering for at minimere prolaps. Det omfatter gummibåndsbinding, skleroterapi (væske og skummidler), infrarød fotokoagulation, kryoterapi og radiofrekvensablation.

Gummibåndsbinding er den mest almindeligt udførte procedure på kontoret og er indiceret for grad II og III indre hæmorider og virker ved at forårsage hæmoridevævsnekrose og dets fiksering til endetarmsslimhinden. Komplikationer forbundet med gummibåndsbinding omfatter blødning (fra mild til svær), smerte, urinvejssymptomer, priapisme, vagale symptomer, hæmoride trombose, sepsis, fistulation eller endda død. Blødning og smerter er blandt de hyppigste. Kumulativt observeres en succesrate på 80% med gummibåndsbinding.

Hæmorrhoidal sklerose er en procedure, der almindeligvis anvendes til behandling af grad I og II hæmoride sygdom. Det er også blevet brugt til interne grad III hæmorider, selvom der i disse tilfælde er lidt videnskabeligt bevis, der understøtter dets effektivitet. I denne teknik indføres en nål gennem et endoskop eller anoskop, og det skleroserende middel sprøjtes ind i hæmoriden over den denterede linje - Blanchard-teknik.

Der er en række forskellige skleroserende midler såsom 5% phenol i vegetabilsk olie, kinin, tetradecylnatriumsulfat, natriummorfat eller kaliumaluminiumsulfat og garvesyre (ALTA). For nylig er et nyt skleroserende stof, polidocanol, et ikke-ionisk detergent bestående af to komponenter, en polær hydrofil kæde og en ikke-polær hydrofob, begyndt at blive anvendt i behandlingen af ​​hæmoridesygdomme. Erfaringen med dets anvendelse i skleroterapi kommer hovedsageligt fra behandling af åreknuder, og det kan bruges i flydende eller skumform. Adskillige undersøgelser rapporterede effektiviteten af ​​brugen af ​​scleroterapi med flydende polidocanol ved hæmoridesygdom; det betragtes som et skleroserende middel med anæstetiske egenskaber, veltolereret, med lavt nekrotisk potentiale og et meget lovende middel til behandling af grad I hæmoridesygdom. Skumdannelsen er baseret på Tessari-teknikken, som bruger en enhed, der kombinerer to sprøjter og en trevejshane, hvor polidocanolen blandes med luft under mekanisk kraft ("Tourbillon-teknik"). Denne formulering muliggør større effektivitet og anvendelse af lavere doser af skleroserende middel, eftersom volumenet vil blive stærkt forøget og dermed også kontaktområdet med det vaskulære endotel, hvor lægemidlet vil udøve sin skleroserende virkning. Brugen af ​​polidocanolskum til behandling af åreknuder er sikker og effektiv og har vist sig at være overlegen i forhold til brugen af ​​flydende polidocanol. Dets anvendelse er ikke indiceret i tilfælde af akut tromboemboli og allergi over for polidocanol.

Der er kun én undersøgelse, der viser overlegenheden af ​​polidocanolskum sammenlignet med dets flydende formulering til behandling af grad I hæmoridesygdom. I et nyligt offentliggjort ikke-kontrolleret studie blev 2000 patienter med hæmoride sygdom grad I til IV behandlet med polidocanolskum, og forfatterne konkluderede, at denne terapi var meget vellykket, hvor 98 % af patienterne rapporterede tilfredshed med hensyn til blødningskontrol og prolapsreduktion. Komplikationer var sjældne og sædvanligvis mindre. Der er mangel på undersøgelser, der sammenligner det med andre ablative teknikker.

De mest almindelige komplikationer ved skleroterapi omfatter mildt analt ubehag og blødning. Imidlertid er blødningsrisikoen lavere sammenlignet med den, der observeres ved gummibåndsbinding. Sjældne komplikationer omfatter erektil dysfunktion, slimhinde-ulceration, nekrose, prostataabsces, retroperitoneal sepsis og forbigående bakteriæmi. Skleroterapi er et gyldigt alternativ til behandling af patienter, hvis blødning er hovedsymptomet, og hvor konservativ behandling ikke har været effektiv, såvel som for patienter i antikoagulerende medicin og til patienter med cirrose eller immunkompromitterede patienter.

Der har ikke været nogen sammenlignende undersøgelser mellem polidocanolskumskleroterapi og gummibåndsbinding.

Med nærværende undersøgelse sigter efterforskerne på at udfylde et hul i litteraturen ved at evaluere sikkerheden og effektiviteten i behandlingen af ​​hæmoridesygdomme med de tilsyneladende mest effektive ikke-kirurgiske kontorbaserede metoder (gummibåndsbinding og skleroterapi med polidocanolskum).

METODER DELTAGERE OG ETISKE ASPEKTER Er inkluderede patienter henvist til proktologisk konsultation af Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) ældre end 18 år med symptomatisk hæmoridesygdom grad I, II og III (Golighers klassifikation) refraktære over for konservativ behandling (diætmodifikation, tarmmodifikation, , topisk og flebotonisk medicin) i en periode på ikke mindre end 4 uger. Alle deltagere skal have forudgående endoskopisk undersøgelse, mindst rekto-sigmoidoskopi eller fuldstændig koloskopi, hvis de er ældre end 50 år eller yngre med familiehistorie med tyktarmskræft, tyktarmsadenomer eller mistanke om inflammatorisk tarmsygdom.

Undersøgelsen blev godkendt af CHUPs etiske udvalg. Alle de tilmeldte deltagere underskriver et informeret samtykke.

STATISTISK ANALYSE Prøvestørrelsen blev bestemt under hensyntagen til en potens på 80 % (type II fejl ß på 20 %) og signifikansniveau α på 5 % (type I fejl). Det nødvendige antal i hver behandling var 44 patienter. For at sikre mod potentielt frafald blev en stikprøve på 120 (60+60) patienter overvejet.

Det blev genereret en 1:1 randomiseringssekvens, stratificeret efter graden af ​​hæmoridesygdom (Golighers klassifikation), for at tildele deltagere til hver af de terapeutiske arme enten skleroterapi med polidocanolskum eller gummibåndsbinding.

Da de to undersøgte kontorbaserede terapier har helt forskellige teknikker og procedurer, er det ikke muligt at blinde hverken patienten eller klinikeren, der anvender behandlingen. Derfor gennemføres en åben undersøgelse.

BESØG OG DATAINDSAMLING Demografiske data såsom alder, køn, kropsmasseindeks (BMI) indsamles. I det første besøg gives informeret samtykke og en informationsbrochure, der forklarer undersøgelsen og tilstrækkelig kost- og adfærdspleje.

Med henblik på at evaluere effektivitet og sikkerhed blev to adskilte perioder overvejet: intervention og opfølgning.

I interventionsperioden, når der udføres kontorbaserede behandlinger, observeres patienterne med 3 ugers intervaller (minimum 3 uger og maksimalt 9 uger afhængigt af antallet af udførte instrumentbehandlinger) og i opfølgningsperioden hver 3. måneder, 3 uger efter den sidste behandlingssession for at evaluere tilbagefald af hæmoridesygdom (maks. 1 år; 4 besøg).

Ved alle besøg udføres en proktologisk undersøgelse med anoskopi og klinisk evaluering udføres ved at udfylde Sodergrens symptomskala. Sværhedsgraden af ​​blødningen vurderes også.

INTERVENTIONSPERIODE OG TEKNISKE ASPEKTER Det krævede antal sessioner for enhver af de kontorbaserede behandlinger (maksimalt 3 sessioner) bestemmes af klinisk og anoskopi-respons, dvs. hvis deltageren 3 uger efter den tidligere behandling scorer nul point i Sodergren-skalaen og har blødningsgrad ≤1, eller anoskopien afslører ikke signifikant hæmoridesygdom, er der ikke plads til yderligere instrumentel terapi, og patienten starter opfølgningsperioden.

Hvis der er terapeutisk svigt (deltagere, der ved afslutningen af ​​tre sessioner med instrumentel behandling forværrer eller opretholder den indledende Sodergren-score og blødningsgrad), eller hvis der er en betydelig komplikation (moderat eller svær), afsluttes patientens deltagelse i undersøgelsen, og han henvises til behandling med anden form for kontorindgreb eller operation.