聚多卡醇泡沫与橡皮筋结扎治疗痔疮疾病

引言 痔疮是肛管中的正常血管结构，由扩张的动静脉通道和结缔组织组成的垫层产生，并汇入痔疮上静脉和下痔静脉。 它们的主要功能是保持肛门节制，在排便过程中保护肛门括约肌，并具有感觉功能，可以区分液体、固体或气体并发出排便信号。

当痔垫的支持组织由于以下各种过程而恶化时发生痔疮疾病：异常扩张，血管血栓形成，胶原蛋白和纤维弹性组织的退化过程，肛门上皮下肌肉的变形和破裂，痔丛的过度灌注，炎症现象和激素变化（典型的怀孕）。

痔疮疾病经常发生在成年人群中，并且相当多的患者没有症状。 两性都受到类似的影响。 发病高峰发生在45-65岁之间，20岁之前很少见。

痔疮疾病的分类对应于其相对于齿状线的位置。 外痔位于齿状线以下，被改良的鳞状上皮覆盖，神经支配丰富，因此在相关血栓形成时会疼痛。 相反，内痔位于齿状线以上。 根据 Goligher 分类，内痔根据其外观和脱垂程度进一步分类： I 级，无脱垂（它们有可能出血，但在没有肛门镜的帮助下无法看到）； Ⅱ级，随排便脱垂，但自行复位； III 级，脱垂伴排便，需要人工复位；IV 级，脱垂且不可复位。

由于痔疮是一种良性病变，其治疗应以症状和疾病对生活质量的影响为指导。 Pucher 等人的一项前瞻性研究。开发并验证了 Sodergren 量表，该量表基于一组症状来评估痔疮疾病的严重程度。 该量表可用于评估痔疮治疗的疗效和试验比较，从而有助于选择最佳治疗方案。

痔疮的治疗可分为保守治疗、门诊治疗和手术治疗。

一线治疗应该是保守的，包括一系列生活方式改变、饮食改变、泻药和静脉和/或局部抗炎药。 这些措施产生了有益的效果，应在各个等级的痔疮疾病或接受器械或手术治疗的患者中实施。

以器械为基础的治疗通常适用于 I 级和 II 级痔疮疾病，认为它也可用于 III 级痔疮疾病。 它旨在减少痔疮血管形成，减少多余组织并增加痔疮直肠壁固定以尽量减少脱垂。 它包括橡皮筋结扎、硬化疗法（液体和泡沫剂）、红外光凝、冷冻疗法和射频消融。

橡皮筋结扎术是办公室最常用的手术，适用于 II 级和 III 级内痔，其作用是引起痔组织坏死并将其固定在直肠粘膜上。 与橡皮筋结扎术相关的并发症包括出血（从轻微到严重）、疼痛、泌尿系统症状、异常勃起、迷走神经症状、痔疮血栓形成、败血症、瘘管甚至死亡。 出血和疼痛是最常见的。 累积起来，橡皮筋结扎的成功率为 80%。

痔疮硬化是一种常用于治疗 I 级和 II 级痔疮疾病的手术。 它也被用于 III 级内痔，尽管在这些情况下几乎没有科学证据支持其疗效。 在这种技术中，通过内窥镜或肛门镜将针头引入，然后将硬化剂注射到齿状线上方的痔疮中 - Blanchard 技术。

硬化剂有多种，如植物油中的5%苯酚、奎宁、十四烷基硫酸钠、吗啉酸钠或硫酸铝钾和单宁酸（ALTA）。 最近，一种新的硬化物质聚多卡醇，一种由极性亲水链和非极性疏水链两种成分组成的非离子洗涤剂，开始用于治疗痔疮疾病。 它在硬化疗法中的使用经验主要来自于治疗静脉曲张，它可以以液体或泡沫的形式使用。 几项研究报告了液体聚多卡醇硬化疗法在痔疮疾病中的疗效；它被认为是一种具有麻醉特性的硬化剂，耐受性良好，坏死可能性低，是一种非常有前途的治疗 I 级痔疮的药物。 泡沫的形成基于 Tessari 技术，该技术使用结合了两个注射器和三通龙头的装置，其中聚多卡醇在机械力下与空气混合（“陀飞轮技术”）。 该制剂允许更大的功效和使用更低剂量的硬化剂，因为体积将大大增加并且因此也将与药物将发挥其硬化作用的血管内皮的接触面积增加。 使用聚多卡醇泡沫治疗静脉曲张是安全有效的，并且已被证明优于使用液体聚多卡醇。 它不适用于急性血栓栓塞和对聚多卡醇过敏的病例。

只有一项研究表明聚多卡醇泡沫在治疗 I 级痔疮疾病方面优于其液体制剂。 在最近发表的一项非对照研究中，2000 名 I 至 IV 级痔疮患者接受了聚多卡醇泡沫治疗，作者得出结论认为这种疗法非常成功，98% 的患者对出血控制和脱垂减少表示满意。 并发症很少见，而且通常很轻微。 缺乏将其与其他烧蚀技术进行比较的研究。

硬化疗法最常见的并发症包括轻微的肛门不适和出血。 然而，与用橡皮筋结扎观察到的出血风险相比，出血风险较低。 罕见的并发症包括勃起功能障碍、粘膜溃疡、坏死、前列腺脓肿、腹膜后败血症和一过性菌血症。 对于以出血为主要症状且保守疗法无效的患者、接受抗凝药物治疗的患者以及肝硬化或免疫功能低下的患者，硬化疗法是一种有效的替代疗法。

目前还没有聚多卡醇泡沫硬化疗法和橡皮筋结扎疗法之间的比较研究。

通过本研究，研究人员旨在通过评估看似最有效的非手术门诊方法（橡皮筋结扎和聚多卡醇泡沫硬化疗法）治疗痔疮的安全性和有效性来填补文献空白。

方法 参与者和伦理方面 纳入转诊至波尔图大学中心医院 (CHUP) 直肠科会诊的 18 岁以上患有 I、II 和 III 级症状性痔疮疾病（Goligher 分类）且对保守治疗（饮食调整、肠道转运调节剂）难治的患者, 外用和静脉药物) 不少于 4 周。 如果参与者年龄超过 50 岁或以下且有结直肠癌、结肠腺瘤或疑似炎症性肠病的家族史，则所有参与者必须事先进行内窥镜检查，至少进行直肠乙状结肠镜检查或完整的结肠镜检查。

该研究得到了 CHUP 伦理委员会的批准。 所有参加者均签署知情同意书。

统计分析 样本量的确定考虑了 80% 的功效（20% 的 II 类错误 ß）和 5% 的显着性水平 α（I 类错误）。 每次治疗所需的人数为 44 名患者。 为了防止潜在的退出，考虑了 120 (60+60) 名患者的样本量。

它生成了一个 1:1 的随机化序列，根据痔疮疾病的程度（Goligher 分类）进行分层，将参与者分配到每个治疗组，要么使用聚多卡醇泡沫进行硬化疗法，要么使用橡皮筋结扎。

由于正在研究的两种基于办公室的疗法具有完全不同的技术和程序，因此不可能使患者或应用该疗法的临床医生失明。 因此，正在进行一项开放标签研究。

访问和数据收集 收集年龄、性别、体重指数 (BMI) 等人口统计数据。 在第一次访问中，知情同意书和解释研究的信息手册以及提供足够的饮食和行为护理。

为了评估疗效和安全性，考虑了两个不同的时期：干预和随访。

在干预期间，当进行门诊治疗时，每 3 周观察一次患者（最短 3 周，最长 9 周，具体取决于进行的器械治疗次数），并且在随访期间，每 3 周观察一次月，最后一次治疗后 3 周，以评估痔疮疾病的复发（最长 1 年；4 次就诊）。

在所有就诊时，都会进行直肠镜检查，并通过填写 Sodergren 症状量表进行临床评估。 还评估出血的严重程度。

干预期和技术方面 任何办公室治疗所需的疗程次数（最多 3 次）取决于临床和肛门镜检查反应，即，如果在上次治疗后 3 周，参与者在 Sodergren 量表中得分为零分，并且出血≤1级或肛门镜检查未发现明显的痔疮疾病，没有地方进行额外的器械治疗，患者开始随访期。

如果治疗失败（参与者在三个疗程的仪器治疗结束时加重或维持初始 Sodergren 评分和出血等级）或如果有明显的并发症（中度或重度），则患者参与研究结束并且他被转介接受其他类型的办公室程序或手术治疗。