Polidocanol-schuim versus rubberen bandligatie bij de behandeling van aambeien

INLEIDING Aambeien zijn normale vasculaire structuren in het anale kanaal, ontstaan ​​uit een kussen van verwijde arterioveneuze kanalen en bindweefsels, die uitmonden in de superieure en inferieure hemorrhoidale aders. Hun belangrijkste functie is het behouden van anale continentie, dienen als bescherming voor de anale sluitspieren tijdens de ontlasting en hebben een sensorische functie, waardoor vloeistoffen, vaste stoffen of gassen kunnen worden onderscheiden en ontlasting kan worden gesignaleerd.

De hemorrhoidale ziekte ontwikkelt zich wanneer de ondersteunende weefsels van hemorrhoidale kussens verslechteren als gevolg van verschillende processen: abnormale veneuze dilatatie, vasculaire trombose, degeneratieve processen van collageen en fibro-elastisch weefsel, vervorming en ruptuur van de anale subepitheliale spier, hyperperfusie van de hemorrhoidale plexus, ontstekingsverschijnselen en hormonale veranderingen (typisch voor zwangerschap).

Hemorrhoidale ziekte komt vaak voor bij de volwassen bevolking en een aanzienlijk aantal patiënten is asymptomatisch. Beide geslachten worden op dezelfde manier beïnvloed. De piekincidentie treedt op tussen 45-65 jaar en is zeldzaam vóór de leeftijd van 20 jaar.

Classificatie van hemorrhoidale ziekte komt overeen met zijn positie ten opzichte van de getande lijn. Externe aambeien bevinden zich onder de getande lijn en zijn bedekt met gemodificeerd plaveiselepitheel, dat rijkelijk wordt geïnnerveerd en daarom pijnlijk is wanneer er trombose is. Integendeel, interne aambeien liggen boven de getande lijn. Interne aambeien worden verder geclassificeerd op basis van hun uiterlijk en mate van verzakking volgens de Goligher-classificatie: graad I, zonder verzakking (ze kunnen bloeden maar worden niet gevisualiseerd zonder de hulp van een anoscoop); graad II, verzakking met ontlasting, maar spontaan verminderd; graad III, verzakking met defecatie die handmatige reductie vereist en graad IV, verzakking en niet-reduceerbaar.

Aangezien hemorrhoidale ziekte een goedaardige pathologie is, moet de behandeling worden geleid door de symptomen en de impact van de ziekte op de kwaliteit van leven. Een prospectieve studie door Pucher et al. ontwikkelde en valideerde de Sodergren-schaal, die is gebaseerd op een reeks symptomen om de ernst van aambeienziekte te beoordelen. Deze schaal kan worden gebruikt om de effectiviteit van de behandeling van aambeien te beoordelen en om onderzoeken te vergelijken, en is daarom nuttig bij de keuze van de beste therapeutische optie.

Behandeling van aambeien kan worden onderverdeeld in conservatieve maatregelen, kantoorprocedures en chirurgische behandelingen.

Eerstelijnstherapie moet conservatief zijn en omvat een reeks veranderingen in levensstijl, veranderingen in het dieet, laxerende medicatie en flebotonische en/of lokale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Deze maatregelen hebben gunstige effecten en moeten worden toegepast bij elke graad van aambeiziekte of bij patiënten die een instrumentele of chirurgische behandeling ondergaan.

De instrumentele kantoorbehandeling is meestal geïndiceerd voor aambeien van graad I en II, maar kan ook worden gebruikt bij aambeien van graad III. Het is gericht op het verminderen van hemorrhoidale vascularisatie, het verminderen van overtollig weefsel en het vergroten van de hemorrhoidale rectumwandfixatie om prolaps te minimaliseren. Het omvat ligatie van elastiekjes, sclerotherapie (vloeibare en schuimmiddelen), infrarood fotocoagulatie, cryotherapie en radiofrequente ablatie.

Het afbinden van een rubberen band is de meest uitgevoerde procedure op kantoor en is geïndiceerd voor interne aambeien van graad II en III en werkt door necrose van aambeiweefsel en de fixatie ervan aan het rectale slijmvlies te veroorzaken. Complicaties die verband houden met het afbinden van de rubberen band zijn onder meer bloedingen (variërend van mild tot ernstig), pijn, urinaire symptomen, priapisme, vagale symptomen, hemorrhoidale trombose, sepsis, fistels of zelfs de dood. Bloedingen en pijn behoren tot de meest voorkomende. Cumulatief wordt een slagingspercentage van 80% waargenomen bij het afbinden van rubberen banden.

Hemorrhoidale sclerose is een procedure die gewoonlijk wordt gebruikt voor de behandeling van graad I en II hemorrhoidale aandoeningen. Het is ook gebruikt bij inwendige aambeien graad III, hoewel er in deze gevallen weinig wetenschappelijk bewijs is dat de werkzaamheid ervan ondersteunt. Bij deze techniek wordt een naald door een endoscoop of anoscoop ingebracht en wordt het scleroserende middel boven de getande lijn in de aambei geïnjecteerd - Blanchard-techniek.

Er zijn verschillende scleroserende middelen zoals 5% fenol in plantaardige olie, kinine, tetradecylnatriumsulfaat, natriummorfaat of kaliumaluminiumsulfaat en looizuur (ALTA). Meer recentelijk werd een nieuwe scleroserende stof, polidocanol, een niet-ionisch detergens bestaande uit twee componenten, een polaire hydrofiele keten en een niet-polaire hydrofobe, gebruikt bij de behandeling van aambeien. De ervaring met het gebruik ervan bij sclerotherapie komt voornamelijk voort uit de behandeling van spataderen en het kan in vloeibare of schuimvorm worden gebruikt. Verschillende onderzoeken rapporteerden de werkzaamheid van het gebruik van sclerotherapie met vloeibare polidocanol bij aambeien; het wordt beschouwd als een scleroserend middel met anesthetische eigenschappen, wordt goed verdragen, heeft een laag necrotisch potentieel en is een veelbelovend middel voor de behandeling van hemorroïdale graad I. De schuimvorming is gebaseerd op de Tessari-techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van een apparaat dat twee injectiespuiten en een driewegkraan combineert waarin de polidocanol onder mechanische kracht wordt gemengd met lucht ("Tourbillon-techniek"). Deze formulering maakt een grotere werkzaamheid en het gebruik van lagere doses scleroserend middel mogelijk, aangezien het volume aanzienlijk zal toenemen en dus ook het contactgebied met het vasculaire endotheel waar het geneesmiddel zijn scleroserende werking zal uitoefenen. Het gebruik van polidocanol-schuim bij de behandeling van spataderen is veilig en effectief en het is bewezen dat het superieur is aan het gebruik van vloeibare polidocanol. Het gebruik ervan is niet geïndiceerd in gevallen van acute trombo-embolie en allergie voor polidocanol.

Er is slechts één studie die de superioriteit van polidocanol-schuim aantoont in vergelijking met de vloeibare formulering bij de behandeling van graad I aambeien. In een onlangs gepubliceerde niet-gecontroleerde studie werden 2000 patiënten met aambeienziekte graad I tot IV behandeld met polidocanolschuim en de auteurs concludeerden dat deze therapie zeer succesvol was, waarbij 98% van de patiënten tevredenheid rapporteerde over bloedingsbeheersing en verzakkingsvermindering. Complicaties waren zeldzaam en meestal klein. Er is een gebrek aan studies die het vergelijken met andere ablatieve technieken.

De meest voorkomende complicaties van sclerotherapie zijn milde anale ongemakken en bloedingen. Het bloedingsrisico is echter lager in vergelijking met het risico dat wordt waargenomen bij het afbinden van een rubberen band. Zeldzame complicaties zijn erectiestoornissen, mucosale ulceratie, necrose, prostaatabces, retroperitoneale sepsis en voorbijgaande bacteriëmie. Sclerotherapie is een geldig alternatief voor de behandeling van patiënten bij wie bloeding het belangrijkste symptoom is en bij wie conservatieve therapie niet effectief is geweest, evenals voor patiënten die anticoagulantia gebruiken, en voor cirrotische of immuungecompromitteerde patiënten.

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken geweest tussen polidocanol-schuimsclerotherapie en ligatie van rubberen banden.

Met de huidige studie willen de onderzoekers een leemte in de literatuur opvullen door de veiligheid en werkzaamheid bij de behandeling van aambeien te evalueren met de schijnbaar meest effectieve niet-chirurgische kantoorgebaseerde methoden (ligatie van rubberen banden en sclerotherapie met polidocanol-schuim).

METHODEN DEELNEMERS EN ETHISCHE ASPECTEN Geïncludeerd zijn patiënten die zijn doorverwezen naar proctologische raadpleging van Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) ouder dan 18 jaar met symptomatische aambeienziekte graad I, II en III (Goligher's classificatie) ongevoelig voor conservatief beleid (aanpassing van het dieet, modificerende middelen voor de darmtransit) , topische en aderlaten) gedurende een periode van niet minder dan 4 weken. Alle deelnemers moeten een voorafgaande endoscopische studie hebben ondergaan, ten minste recto-sigmoïdoscopie of volledige colonoscopie als ze ouder zijn dan 50 jaar of jonger met een familiegeschiedenis van colorectale kanker, colonadenomen of vermoedelijke inflammatoire darmaandoeningen.

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van CHUP. Alle ingeschreven deelnemers ondertekenen een geïnformeerde toestemming.

STATISTISCHE ANALYSE De steekproefomvang werd bepaald rekening houdend met een vermogen van 80% (type II-fout ß van 20%) en significantieniveau α van 5% (type I-fout). Het vereiste aantal in elke behandeling was 44 patiënten. Om mogelijke uitval te voorkomen, werd een steekproef van 120 (60+60) patiënten overwogen.

Er werd een 1:1 randomisatiesequentie gegenereerd, gestratificeerd volgens de mate van hemorrhoidale ziekte (Goligher's classificatie), om deelnemers toe te wijzen aan elk van de therapeutische armen ofwel sclerotherapie met polidocanolschuim of ligatie van een rubberen band.

Aangezien de twee op kantoor gebaseerde therapieën die worden bestudeerd, totaal verschillende technieken en procedures hebben, is het niet mogelijk om de patiënt of de arts die de behandeling toepast, te verblinden. Daarom wordt er een open-label studie uitgevoerd.

BEZOEKEN EN GEGEVENSVERZAMELING Demografische gegevens zoals leeftijd, geslacht, body mass index (BMI) worden verzameld. Bij het eerste bezoek wordt een geïnformeerde toestemming en een informatiebrochure verstrekt met uitleg over het onderzoek en adequate voedings- en gedragszorg.

Om de werkzaamheid en veiligheid te evalueren, werden twee afzonderlijke perioden overwogen: interventie en follow-up.

Tijdens de interventieperiode, wanneer kantoorbehandelingen worden uitgevoerd, worden patiënten geobserveerd met tussenpozen van 3 weken (minimaal 3 weken en maximaal 9 weken, afhankelijk van het aantal uitgevoerde instrumentele behandelingen) en tijdens de follow-upperiode elke 3 maanden, 3 weken na de laatste behandelingssessie om herhaling van aambeiziekte te evalueren (maximaal 1 jaar; 4 bezoeken).

Bij alle bezoeken wordt een proctologisch onderzoek met anoscopie uitgevoerd en wordt een klinische evaluatie uitgevoerd door de symptomenschaal van Sodergren in te vullen. De ernst van de bloeding wordt ook geëvalueerd.

INTERVENTIEPERIODE EN TECHNISCHE ASPECTEN Het vereiste aantal sessies van een van de kantoorbehandelingen (maximaal 3 sessies) wordt bepaald door klinische en anoscopierespons, d.w.z. als de deelnemer 3 weken na de vorige behandeling nul punten scoort op de Sodergren-schaal en bloedingsgraad ≤1 heeft of de anoscopie geen significante aambeienziekte aan het licht brengt, is er geen plaats voor aanvullende instrumentele therapie en begint de follow-upperiode.

Als er sprake is van therapeutisch falen (deelnemers die na drie sessies van instrumentele behandeling de initiële Sodergren-score en bloedingsgraad verergeren of behouden) of als er een significante complicatie is (matig of ernstig), wordt de deelname van de patiënt aan het onderzoek beëindigd en hij wordt doorverwezen voor behandeling met een ander type kantoorprocedure of operatie.