Polidokanolová pěna versus ligace gumičkou v léčbě hemoroidálního onemocnění

ÚVOD Hemoroidy jsou normální vaskulární struktury v análním kanálu, vznikající z polštáře dilatovaných arteriovenózních kanálků a pojivových tkání, který drénuje do horních a dolních hemoroidálních žil. Jejich hlavní funkcí je udržovat anální kontinenci, slouží jako ochrana análních svěračů při defekaci a mají funkci senzorickou, umožňující rozlišovat kapaliny, pevné látky nebo plyny a signalizovat defekaci.

Hemeroidní onemocnění se vyvíjí, když se podpůrné tkáně hemoroidálních polštářků zhoršují v důsledku různých procesů: abnormální žilní dilatace, vaskulární trombóza, degenerativní procesy kolagenové a fibroelastické tkáně, distorze a ruptura análního subepiteliálního svalu, hyperperfuze hemoroidálního plexu, zánětlivé jevy a hormonální změny (typické pro těhotenství).

Hemoroidní onemocnění se vyskytuje často u dospělé populace a značný počet pacientů je asymptomatických. Obě pohlaví jsou postižena podobně. Vrchol výskytu se vyskytuje mezi 45-65 lety, vzácně před 20. rokem života.

Klasifikace hemoroidálního onemocnění odpovídá jeho poloze vůči zubaté linii. Zevní hemeroidy se nacházejí pod dentální linií a jsou kryty modifikovaným dlaždicovým epitelem, jsou bohatě inervované, a proto při přidružené trombóze bolestivé. Naopak vnitřní hemoroidy leží nad linií zubů. Vnitřní hemoroidy se dále klasifikují podle vzhledu a stupně prolapsu podle Goligherovy klasifikace: stupeň I, bez prolapsu (mají potenciál krvácet, ale nejsou vizualizovány bez pomoci anoskopu); stupeň II, prolaps s defekací, ale spontánně snížený; stupeň III, prolaps s defekací vyžadující manuální repozici a stupeň IV, prolaps a neredukovatelný.

Vzhledem k tomu, že hemoroidální onemocnění je benigní patologie, měla by se jeho léčba řídit symptomy a dopadem onemocnění na kvalitu života. Prospektivní studie Pucher et al. vyvinuli a ověřili Sodergrenovu stupnici, která je založena na souboru příznaků k posouzení závažnosti hemoroidálního onemocnění. Tato škála může být použita pro hodnocení účinnosti léčby hemoroidů a srovnání studií, následně je užitečná při výběru nejlepší terapeutické možnosti.

Léčbu hemoroidálního onemocnění lze rozdělit na konzervativní opatření, ordinační postupy a chirurgické léčby.

Léčba první linie by měla být konzervativní a zahrnuje soubor změn životního stylu, dietních změn, laxativní medikaci a flebotonické a/nebo lokální protizánětlivé léky. Tato opatření mají příznivé účinky a měla by být zavedena u všech stupňů hemoroidálního onemocnění nebo u pacientů podstupujících instrumentální nebo chirurgickou léčbu.

Přístrojová ambulantní léčba je obvykle indikována u hemoroidálních onemocnění I. a II. stupně, lze ji však použít i u hemoroidů III. stupně. Je zaměřena na snížení hemoroidální vaskularizace, redukci nadbytečné tkáně a zvýšení fixace hemoroidální rektální stěny k minimalizaci prolapsu. Zahrnuje podvazování gumičkou, skleroterapii (tekuté a pěnivé látky), infračervenou fotokoagulaci, kryoterapii a radiofrekvenční ablaci.

Podvaz gumičkou je nejčastěji prováděný zákrok v ordinaci a je indikován u vnitřních hemoroidů II. a III. stupně a působí tak, že způsobuje nekrózu hemoroidní tkáně a její fixaci na sliznici konečníku. Komplikace spojené s podvázáním gumičky zahrnují krvácení (od mírného po těžké), bolest, močové symptomy, priapismus, vagové symptomy, hemoroidální trombózu, sepsi, píštěle nebo dokonce smrt. Mezi nejčastější patří krvácení a bolest. Kumulativně je pozorována 80% úspěšnost při ligaci gumičkou.

Hemoroidální skleróza je postup běžně používaný k léčbě hemoroidálního onemocnění I. a II. stupně. Používá se také u vnitřních hemoroidů III. stupně, i když v těchto případech existuje jen málo vědeckých důkazů podporujících jeho účinnost. Při této technice se zavede jehla endoskopem nebo anoskopem a sklerotizační činidlo se vstříkne do hemeroidu nad prohloubenou linii – Blanchardova technika.

Existuje celá řada sklerotizačních činidel, jako je 5% fenol v rostlinném oleji, chinin, tetradecylsulfát sodný, morfát sodný nebo síran hlinitodraselný a kyselina tříslová (ALTA). V poslední době se v léčbě hemoroidních onemocnění začala používat nová sklerotizující látka polidokanol, neiontový detergent sestávající ze dvou složek, polárního hydrofilního řetězce a nepolárního hydrofobního. Zkušenosti s jeho použitím ve skleroterapii pocházejí především z léčby křečových žil a lze jej používat v tekuté nebo pěnové formě. Několik studií uvádělo účinnost použití skleroterapie tekutým polidokanolem u hemoroidních onemocnění; je považován za sklerotizující prostředek s anestetickými vlastnostmi, dobře tolerovaný, s nízkým nekrotickým potenciálem a velmi slibný prostředek pro léčbu hemoroidálního onemocnění I. stupně. Tvorba pěny je založena na technice Tessari, která využívá zařízení, které kombinuje dvě injekční stříkačky a třícestný kohout, ve kterém se polidokanol míchá se vzduchem pod mechanickou silou ("technika Tourbillon"). Tato formulace umožňuje větší účinnost a použití nižších dávek sklerotizujícího činidla, protože objem se značně zvětší, a tedy i oblast kontaktu s vaskulárním endotelem, kde bude léčivo vyvíjet svůj sklerotizující účinek. Použití polidokanolové pěny při léčbě křečových žil je bezpečné a účinné a ukázalo se, že je lepší než použití tekutého polidokanolu. Jeho použití není indikováno v případech akutní tromboembolie a alergie na polidokanol.

Existuje pouze jedna studie prokazující nadřazenost polidokanolové pěny ve srovnání s její tekutou formulací při léčbě hemoroidálního onemocnění I. stupně. V nedávno publikované nekontrolované studii bylo polidokanolovou pěnou léčeno 2 000 pacientů s hemoroidálním onemocněním I. až IV. Komplikace byly vzácné a většinou drobné. Chybí studie, které by to srovnávaly s jinými ablativními technikami.

Mezi nejčastější komplikace skleroterapie patří mírný anální diskomfort a krvácení. Riziko krvácení je však nižší ve srovnání s rizikem pozorovaným při podvazování gumičkou. Mezi vzácné komplikace patří erektilní dysfunkce, slizniční ulcerace, nekróza, prostatický absces, retroperitoneální sepse a přechodná bakteriémie. Skleroterapie je platnou alternativou pro léčbu pacientů, jejichž hlavním příznakem je krvácení a kde konzervativní terapie nebyla účinná, dále pro pacienty s antikoagulační medikací a pro cirhotické nebo imunokompromitované pacienty.

Nebyly provedeny žádné srovnávací studie mezi skleroterapií polidokanolovou pěnou a ligací gumičkou.

Touto studií se výzkumníci snaží zaplnit mezeru v literatuře hodnocením bezpečnosti a účinnosti při léčbě hemoroidních onemocnění pomocí zdánlivě nejúčinnějších nechirurgických metod založených na ordinaci (podvázání gumičkou a skleroterapie polidokanolovou pěnou).

ÚČASTNÍCI METOD A ETICKÉ ASPEKTY Jsou zahrnuti pacienti odeslaní na proktologickou konzultaci Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) starší 18 let se symptomatickým hemoroidním onemocněním I., II. a III. stupně (Goligherova klasifikace) refrakterní ke konzervativní léčbě (úprava stravy, modifikátory střevního tranzitu topické a flebotonické léky) po dobu ne kratší než 4 týdny. Všichni účastníci musí mít předchozí endoskopickou studii, alespoň rektosigmoidoskopii nebo kompletní kolonoskopii, pokud jsou starší 50 let nebo mladší s rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, adenomů tlustého střeva nebo podezřením na zánětlivé onemocnění střev.

Studie byla schválena etickou komisí CHUP. Všichni zapsaní účastníci podepíší informovaný souhlas.

STATISTICKÁ ANALÝZA Velikost vzorku byla stanovena s ohledem na mocninu 80 % (chyba II. typu ß 20 %) a hladinu významnosti α 5 % (chyba I. typu). Požadovaný počet v každé léčbě byl 44 pacientů. Aby se zabránilo potenciálnímu předčasnému ukončení, byl uvažován vzorek o velikosti 120 (60+60) pacientů.

Byla vytvořena randomizační sekvence 1:1, stratifikovaná podle stupně hemoroidálního onemocnění (Goligherova klasifikace), aby se účastníci přiřadili do každého z terapeutických ramen buď skleroterapie polidokanolovou pěnou, nebo ligací gumičkou.

Vzhledem k tomu, že dvě studované ordinační terapie mají zcela odlišné techniky a postupy, není možné oslepit ani pacienta, ani lékaře, který léčbu aplikuje. Proto se provádí otevřená studie.

NÁVŠTĚVY A SBĚR ÚDAJŮ Shromažďují se demografické údaje, jako je věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI). Při první návštěvě je poskytován informovaný souhlas a informační brožura vysvětlující studii a adekvátní dietní a behaviorální péče.

Pro účely hodnocení účinnosti a bezpečnosti byla zvažována dvě různá období: intervence a sledování.

Během intervenčního období, kdy se provádějí ambulantní ošetření, jsou pacienti sledováni ve 3týdenních intervalech (minimálně 3 týdny a maximálně 9 týdnů v závislosti na počtu provedených instrumentálních ošetření) a během období sledování každé 3. měsíce, 3 týdny po posledním sezení léčby ke zhodnocení recidivy hemoroidálního onemocnění (maximálně 1 rok; 4 návštěvy).

Při všech návštěvách se provádí proktologické vyšetření s anoskopií a klinické hodnocení se provádí vyplněním Sodergrenovy škály symptomů. Hodnotí se také závažnost krvácení.

DOBA INTERVENCE A TECHNICKÉ ASPEKTY Požadovaný počet sezení kterékoli z ordinačních procedur (maximálně 3 sezení) je určen klinickou a anoskopickou odpovědí, tj. pokud 3 týdny po předchozím ošetření dosáhne účastník nula bodů na Sodergrenově stupnici a má krvácení stupně ≤1 nebo anoskopie neodhalí signifikantní hemoroidální onemocnění, není místo pro další instrumentální terapii a pacient zahajuje období sledování.

Pokud dojde k terapeutickému selhání (účastníci, kteří na konci tří sezení instrumentální léčby zhorší nebo udrží počáteční Sodergrenovo skóre a stupeň krvácení) nebo pokud dojde k významné komplikaci (středně těžké nebo závažné), účast pacienta ve studii končí a je odeslán k léčbě jiným typem ordinačního zákroku nebo chirurgického zákroku.