Optimaalinen hoito MRSA-kurkun kantajille

Staphylococcus aureus -bakteeri asuu usein ihmisen iholla ja limakalvoilla. Pitkittäistutkimukset jakavat yleensä S. aureus -kantaajat joko pysyviin tai ajoittaisiin kantajiin, mutta koska näytteiden määrä, seurantajaksot ja tutkimuspopulaatiot vaihtelevat tutkimuksissa, kantajatilan nimitys on epäjohdonmukainen. On arvioitu, että noin 20 prosenttia väestöstä on pysyviä kantajia, 60 prosenttia ajoittaisia ​​kantajia ja 20 prosenttia ei-kantajia. S. aureus on opportunistinen patogeeni, joka voi tulla invasiiviseksi ja aiheuttaa laajan kirjon infektioita. S. aureus aiheuttaa usein iho- ja pehmytkudosinfektioita mm. haavoja, rakeita ja paiseita, ja ne voivat myös aiheuttaa virtsatietulehduksia ja keuhkokuumetta. Jos se joutuu verenkiertoon, se voi johtaa metastaattisiin infektioihin mm. endokardiitti, niveltulehdus, osteomyeliitti ja aivokalvontulehdus. Lisäksi S. aureus on yleinen patogeeni leikkauskohdan infektioissa ja vieraisiin esineisiin, kuten katetriin ja proteeseihin, liittyvissä infektioissa.

Bakteerien antibioottiresistenssi on kasvava haaste maailmanlaajuisesti, ja sitä nähdään myös S. aureuksessa. Ensimmäiset metisilliiniresistentit Staphylococcus aureus (MRSA) nähtiin vuonna 1961 vain vuosi sen jälkeen, kun antibiootti metisilliini otettiin käyttöön. Useiden vuosikymmenien ajan MRSA oli pääasiassa sairaalaan liittyvä bakteeri, mutta 1990-luvun puolivälistä lähtien se on yleistynyt yhteisössä, jossa se vaikuttaa usein lapsiin ja nuorempiin aikuisiin. MRSA voi aiheuttaa samantyyppisiä infektioita kuin metisilliinille herkkä S. aureus, mutta usein se kolonisoi vain limakalvon. Kun kolonisaatio vahvistetaan, henkilöä kutsutaan MRSA:n kantajaksi ja on olemassa sekä laajan kirjon infektioita että MRSA:n leviämisen vaara muille. Tanskan terveysviranomainen on julkaissut kansallisen ohjeen MRSA:n leviämisen estämisestä ja MRSA:n esiintyvyyden pitämisestä alhaisena Tanskassa, erityisesti terveydenhuollon alalla. MRSA-löydöstä sekä kliinisistä infektioista otettujen näytteiden että MRSA-kuljetuksen seulontanäytteissä on ilmoitettava, ja se on ilmoitettava Tanskan potilasturvallisuusviranomaiselle ja Statens Serum Institutille, jotta voidaan seurata MRSA-positiivisten henkilöiden määrää Tanskassa, mahdollisia taudinpurkauksia. ja riskitekijät MRSA:n hankinnalle. Lisäksi ohjeessa suositellaan, että MRSA:n kantajille ja heidän perheenjäsenilleen tehdään viiden päivän paikallinen dekolonisaatiohoito, joka koostuu nenän mupirosiinivoiteesta 2 % kolmesti päivässä sieraimiin (mupirosiini on antibiootti, joka yleensä tehoaa MRSA:ta vastaan) ja klooriheksidiiniä 4 % kerran päivässä. . Valitettavasti monet potilaat ovat edelleen MRSA-kantajia hoidon päätyttyä, ja erityisesti kurkun kantajia on vaikea saada selville.

MRSA-kantajia on hoidettu rutiininomaisesti vuodesta 2009 lähtien. Nykyinen ohjeemme suosittelee antibioottien lisäämistä vakiohoitoon, klindamysiini on ensimmäinen valintamme, toisella tai kolmannella häätöyrityksellä, jos potilas on kurkun kantaja ja isolaatti on herkkä klindamysiinille. Tietojemme mukaan ainoa satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, joka sisältää klindamysiinin MRSA-kuljetusten hoitoon, on ruotsalainen tutkimus, joka osoitti merkittävän vaikutuksen standardihoidolla ja rifampisiinin antibiootilla yhdistettynä joko klindamysiinin tai sulfametoksatsolin/trimetopriimin kanssa verrattuna tavalliseen hoitoon yksin pitkään. -aikaiset MRSA-kantajat. Koska suurin osa potilaistamme on terveitä yksilöitä, joilla ei ole infektioita, systeemisten antibioottien lisäämistä dekolonisaatiohoitoon tulee harkita perusteellisesti. Yksittäisellä potilaalla on sivuvaikutusten riski, ja antibioottien harkittu käyttö lisääntyvän mikrobilääkeresistenssin aikakaudella on ratkaisevan tärkeää lisäresistenssin valinnan välttämiseksi. Ryhmämme on äskettäin julkaissut retrospektiivisen tutkimuksen, jossa kuvataan 164 vuonna 2013 hoidetun potilaan MRSA-hoitotiedot. Tutkimus vahvisti, että kurkun kantajilla oli suurempi hoidon epäonnistumisprosentti, mutta klindamysiinin lisääminen ensimmäiseen hävittämisyritykseen ei merkittävästi lisännyt onnistumisastetta. Koska potilaita ei kuitenkaan ollut satunnaistettu, tieteellinen näyttö on vähäistä ja se, ettei klindamysiiniä käyttänyt ainoana antibioottina MRSA-kurkun kantajilla ole julkaistuja tutkimuksia, edellyttää satunnaistetun tutkimuksen tarvetta tästä aiheesta.

Tavoite Tutkia, vapautuuko merkittävästi suuremmasta määrästä MRSA-kurkun kantajia MRSA:sta, kun oraalista klindamysiiniantibioottia lisätään standardihoitoon.

Ensisijainen päätetapahtuma: MRSA-negatiiviset pyyhkäisynäytteet 1 kuukauden kuluttua Toissijainen päätetapahtuma: MRSA-negatiiviset pyyhkäisynäytteet 6 kuukauden kuluttua

Menetelmät Tutkimus on satunnaistettu kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu tutkimus, johon osallistui 18-vuotiaita ≥ 18-vuotiaita potilaita, joiden kurkussa on saatu MRSA-positiivinen testi yhden tavallisen paikallisen dekolonisaatiohoidon jälkeen.

Opintokohteiden rekrytointi Potilaat rekrytoidaan pääkaupunkiseudulta MRSA KnowledgeCenter Hvidovren sairaalan tai MRSA-tiimin Herlev Hospitalin kautta.

Potilaat ovat ensimmäisestä positiivisesta MRSA-tuloksestaan ​​lähtien olleet aktiivisesti yhteydessä MRSA KnowledgeCenter Hvidovren sairaalaan / MRSA-tiimiin Herlevin sairaalaan joko hygieniaan erikoistuneiden sairaanhoitajien tai lääkäreiden kautta. Potilaat pyytävät usein tukea, ohjausta ja hoitosuunnitelmia, ja potilaille lähetetään usein rutiinikirjeitä, jotka koskevat heidän hoitoaan, kontrollinvaihtotuloksia ja muuta. Kun osaston sairaanhoitajat tai lääkärit ovat olleet kirjallisesti tai suullisesti yhteydessä potilaaseen, joka voisi olla mahdollinen tutkimusehdokas, mainitaan mahdollisuus osallistua tutkimukseen ja annetaan tutkijan yhteystiedot.

Potilas voi ottaa yhteyttä tutkijaan puhelimitse tai sähköpostitse. Ensimmäisen yhteydenoton jälkeen tutkijaan ja tiedon tutkimuksesta potilaalla on vähintään 48 tuntia aikaa päättää, onko hän kiinnostunut oppimaan lisää hankkeesta. Potilaat, jotka reagoivat myönteisesti, kutsutaan henkilökohtaiseen tapaamiseen joko Hvidovren sairaalaan tai Herlevin sairaalaan, jossa potilaalle annetaan suullista tietoa tutkimuksesta ja mahdollisista sivuvaikutuksista. Kokous pidetään yksityisessä ja häiriöttömässä huoneessa ovi suljettuna. Potilas voi halutessaan tuoda tapaamiseen ystävän tai sukulaisen. Potilaille tarjotaan 24 tuntia aikaa antaa suullinen ja kirjallinen tietoinen suostumus, jotta varmistetaan riittävästi aikaa tutkimukseen osallistumisen pohtimiseen. Jos potilas tarvitsee enemmän aikaa harkitakseen tutkimukseen osallistumista, hänelle annetaan enemmän aikaa. Ennen tietoisen suostumuslomakkeen allekirjoittamista tutkija varmistaa, että potilas on lukenut ja ymmärtänyt kirjalliset tutkimustiedot. Jokainen mahdollinen opiskeluaine, jolla on henkilökohtainen tapaaminen tutkijan kanssa, rekisteröidään REDcap, suojattuun verkkotietokantojen hallintaan tarkoitettuun verkkosovellukseen.

Kun suullinen ja kirjallinen suostumus on saatu, koehenkilö saa satunnaistetun hävittämispaketin, kuten alla on kuvattu, sekä päiväkirjan, joka täytetään tutkimuksen aikana 1.–14. päivänä ja jossa kysytään noudattamisesta ja haittatapahtumista.

Potilastiedot Potilastiedot pseudoanonymisoidaan, koska jokainen potilas saa projektinumeron. Tutkijalla on toisessa lukitussa lokerossa olevasta tiedostosta (tutkijan sivustotiedosto) sekä suojatussa sähköisessä tiedostossa, johon vain tutkijat pääsevät käsiksi, pääsy potilaan todelliseen tunnistetietoon (CPR-numero).

Kun se on sisällytetty tutkimukseen, jokaiselle potilaalle luodaan yksi eCRF tutkimustietojen keräämistä varten. Tämä sisältää seuraavat tiedot:

Hankkeen numero, syntymäaika, ikä, sukupuoli, pituus, paino, asiaankuuluva sairaushistoria/nykyinen lääkitys, MRSA-positiivisten näytteiden paikat ja päivämäärät, aikaisemmat MRSA-dekolonisaatiohoidot, kotitalouden koostumus ja kotitalouden jäsenet MRSA-kantajatila, tyyppi- ja resistenssitiedot MRSA-kanta, painoindeksi, laboratorio- ja tutkimustulokset. Lisääntymisiässä olevien seksuaalisesti aktiivisten naisten osalta kirjaamme myös ehkäisyvälineiden käytön.

CRF:t tallennetaan turvalliseen verkkotietokantojen hallintaan tarkoitettuun REDCap-verkkosovellukseen, joka on suunniteltu ei-kaupalliseen kliiniseen tutkimukseen. Tutkijat tai nimetyt tutkimushoitajat siirtävät saadut tiedot manuaalisesti CRF:ille.

eCRF ei sisällä tietoa tietystä hoidosta, johon potilas satunnaistetaan, koska satunnaistuksen tekee apteekki.

Hoito Kohde saa satunnaistetun hävityspaketin, joka koostuu mupirosiini-nenävoiteesta 2 %, Chlorhexidine Bodywash 4 % ja joko lumekapseleista 2 kapselia kolme kertaa päivässä 10 päivän ajan tai klindamysiini 300 mg kapselia 2 kapselia kolme kertaa päivässä 10 päivän ajan. Glostrup-apteekki valmistaa lumelääkkeen ja klindamysiinin näyttämään täsmälleen samanlaisilta, ja se vastaa myös pakkausten satunnaistamisesta/sokkouttamisesta.

Hätätilanteessa otetaan käyttöön sokeudenpoistomenettely, jotta tutkijat voivat milloin tahansa vetää tutkittavan pois tutkimuksesta hätätilanteessa. Tämä voi johtua siitä, että koehenkilö kokee vakavia haittatapahtumia, jotka voivat johtua aktiivisesta hoidosta. Apteekki on luonut yksittäiset suljetut ja turvallisesti suljetut kirjekuoret kullekin mukana tulevalle aihetunnisteelle. Tutkija voi hätätilanteessa milloin tahansa, 24 tuntia vuorokaudessa, paljastaa koehenkilön sokeuden, mitä hoitoa on annettu. Sponsorille ilmoitetaan asiasta 24 tunnin sisällä.

Suun kautta annettavan hoidon lisäksi potilas noudattaa MRSA:n dekolonisaation tavanomaisia ​​hoitoohjeita.

Hoidon jälkeen 30-60 päivää hoidon päättymisen jälkeen koehenkilöiltä otetaan rutiininomaisesti MRSA-kontrollinäytteet yleislääkäriltä kansallisten MRSA-ohjeiden mukaisesti. Koehenkilöitä muistutetaan tästä seulontatestistä kokeeseen tullessaan. Jos kontrollinäytteitä ei ole saatu 6 viikon kuluessa hoidon päättymisestä, lähetetään sähköinen muistutus. Pyyhkäisynäytteet ovat rutiininäytteitä, joita käsitellään tavallisina MRSA-kontrollinäytteinä joko Hvidovren tai Herlevin sairaalan kliinisen mikrobiologian laboratoriossa.

Vanupuikkotulokset Jos potilas on MRSA-positiivinen kuukauden kuluttua hoidosta, muita seulontanäytteitä ei tarvita tässä projektissa. Potilas poistuu tutkimuksesta, ja jos hoidosta vastaavat lääkärit harkitsevat lisähoitoa tutkimuksen ulkopuolella, satunnaistaminen tehdään sokkoutettuna optimaalisen hoidon suunnittelemiseksi paljastamatta tutkijalle ennen tutkimusta annetusta tutkimuslääkkeestä. lopettaa.

Jos MRSA on negatiivinen kuukauden kuluttua, sokkoutumista ei tehdä, koska uutta hoitoa ei suunnitella. Potilaalle otetaan uudet kontrollinäytteet yleislääkärissä kuudesta kahdeksaan kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Jos vanupuikko on negatiivinen 6–8 kuukauden iässä, potilas julistetaan MRSA-vapaaksi kansallisten MRSA-ohjeiden mukaisesti.

Tehon laskeminen Ennakointi on 30 % parempi hävittämisen onnistumisprosentti normaalihoitoa plus klindamysiinia saaneessa ryhmässä verrattuna ryhmään, jota hoidettiin standardihoidolla ja lumelääkettä saaneella ryhmällä. Teholaskenta osoittaa, että kuhunkin ryhmään tarvitaan 31 potilasta, teho on asetettu 80 %:iin ja merkitsevyystasolle 0,05 %. Tavoitteemme on saada kuhunkin ryhmään 40 potilasta, koska kustakin ryhmästä 9 potilasta odotetaan joko lopettavan hoitoa tai olemaan hylätty.

Käytettyjen tablettien määrä raportoidaan eCFR:ssä kulutuksen seurantaa varten.

Palautetut kapselit, mikäli sellaisia ​​on, palautetaan Glostrup-apteekkiin oikeaa tuhoamista varten.

Tämän kokeilun merkitys on suuri. Satoja terveitä MRSA-kantajia on hoidettu klindamysiinillä viimeisen vuosikymmenen aikana ilman vahvaa tieteellistä näyttöä tavallista hoitoa paremmasta vaikutuksesta. On erittäin tärkeää tietää, onko klindamysiinin lisääminen kurkun kantajien hoitoon parempi kuin tavallinen hoito. Tämän kokeen tulos auttaa meitä ymmärtämään tehokkaimman tavan puhdistaa kurkussa olevat MRSA:n kantajat.