Optimal behandling af MRSA-halsbærere

Bakterien Staphylococcus aureus koloniserer hyppigt menneskets hud og slimhinder. Longitudinelle undersøgelser opdeler sædvanligvis S. aureus-bærere i enten persistente eller intermitterende bærere, men fordi antallet af prøveudtagninger, opfølgningsperioderne og undersøgelsespopulationerne er forskellige mellem undersøgelserne, er betegnelsen af ​​bærertilstand inkonsekvent. Det er blevet anslået, at omkring 20 % af en befolkning er vedvarende bærere, 60 % er intermitterende bærere, og 20 % er ikke-bærere. S. aureus er et opportunistisk patogen, der kan blive invasivt og forårsage et stort spektrum af infektioner. S. aureus er hyppigt årsag til hud- og bløddelsinfektioner f.eks. sår, furunkler og bylder, og kan også forårsage urinvejsinfektioner og lungebetændelse. Hvis det kommer i blodbanen, kan det føre til metastaserende infektioner f.eks. endocarditis, gigt, osteomyelitis og meningitis. Desuden er S. aureus et almindeligt patogen ved infektioner på operationsstedet og ved infektioner relateret til fremmedlegemer, såsom katetre og proteser.

Antibiotikaresistens hos bakterier er en stigende udfordring på verdensplan og ses også hos S. aureus. Den første methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) blev set i 1961 blot et år efter, at antibiotikummet methicillin blev introduceret. I flere årtier var MRSA hovedsageligt en hospitalsassocieret bakterie, men siden midten af ​​1990'erne er den blevet mere og mere udbredt i samfundet, hvor den ofte rammer børn og yngre voksne. MRSA kan forårsage de samme typer infektioner som den methicillin-modtagelige S. aureus, men koloniserer ofte kun slimhinden. Når koloniseringen er bekræftet, kaldes personen bærer af MRSA, og der er risiko for både et bredt spektrum af infektioner og spredning af MRSA til andre. Sundhedsstyrelsen har udgivet en national vejledning om, hvordan man forebygger spredning af MRSA og holder forekomsten af ​​MRSA lav i Danmark, især i sundhedsvæsenet. Fundet af MRSA både i prøver fra kliniske infektioner og i screeningsprøver for MRSA-transport er anmeldelsespligtigt og skal indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut for at kunne overvåge antallet af MRSA-positive personer i Danmark, potentielle udbrud og risikofaktorer for MRSA erhvervelse. Ydermere anbefaler retningslinjen, at MRSA-bærere og deres husstandsmedlemmer gennemgår en fem dages topisk afkoloniseringsbehandling bestående af nasal mupirocinsalve 2 % tre gange dagligt i næseborene (mupirocin er et antibiotikum, der normalt er aktivt mod MRSA) og klorhexidin kropsvask 4 % én gang dagligt . Desværre er mange patienter stadig MRSA-bærere efter endt behandling, og især halsbærere er svære at klare.

MRSA-bærere er rutinemæssigt blevet behandlet siden 2009. Vores nuværende retningslinje anbefaler at tilføje antibiotika til standardkuren, hvor clindamycin er vores førstevalg, ved det andet eller tredje udryddelsesforsøg, hvis patienten er halsbærer, og isolatet er clindamycinmodtageligt. Så vidt vi ved, er det eneste randomiserede, kontrollerede forsøg, der inkluderer clindamycin til behandling af MRSA-transport, et svensk studie, der viste en signifikant effekt af standardbehandling plus antibiotika rifampicin i kombination med enten clindamycin eller sulfamethoxazol/trimethoprim sammenlignet med standardbehandling alene i lang tid. - sigte MRSA-bærere. Da de fleste af vores patienter er raske individer uden infektioner, skal tilsætning af systemiske antibiotika til afkoloniseringsbehandlingen overvejes grundigt. Der er risiko for bivirkninger hos den enkelte patient, og forsigtig brug af antibiotika i en tid med stigende forekomst af antimikrobiel resistens er afgørende for at undgå valg af yderligere resistens. Vores gruppe har for nylig offentliggjort en retrospektiv undersøgelse, der beskriver MRSA-behandlingsdata for 164 patienter behandlet i 2013. Undersøgelsen bekræftede, at halsbærere havde en højere behandlingsfejlrate, men tilføjelse af clindamycin til det første udryddelsesforsøg øgede ikke succesraten signifikant. Men da der ikke havde været nogen randomisering af patienter, er den videnskabelige evidens lav, og det faktum, at der ikke er publicerede undersøgelser, der bruger clindamycin som det eneste antibiotikum til MRSA-halsbærere, indebærer behovet for et randomiseret forsøg på dette emne.

Formål At undersøge, om et signifikant højere antal MRSA-halsbærere bliver MRSA-frie, når det orale antibiotikum clindamycin tilsættes standardkuren.

Primært endepunkt: MRSA negative podninger efter 1 måned Sekundært endepunkt: MRSA negative podninger efter 6 måneder

Metoder Undersøgelsen er en randomiseret dobbeltblindet placebokontrolleret undersøgelse, som omfatter patienter ≥18 år, som har testet MRSA-positiv i halsen efter at have gennemført en standard topisk dekoloniseringsbehandling.

Rekruttering af forsøgspersoner Patienter rekrutteres fra Region Hovedstaden via MRSA VidenCenter Hvidovre Hospital eller MRSA team Herlev Hospital.

Patienter har siden deres første positive MRSA-resultat en aktiv tilknytning til MRSA VidenCenter Hvidovre Hospital / MRSA team Herlev Hospital enten gennem hygiejnespecialistsygeplejersker eller læger. Patienter ringer ofte efter støtte, vejledning og behandlingsplaner, og rutinebreve udsendes ofte til patienter vedrørende deres behandling, kontrolbytteresultater og meget mere. Når afdelingens sygeplejersker eller læger har skriftlig eller mundtlig kontakt med en patient, der kunne være en mulig kandidat til forsøget, vil muligheden for at deltage i forsøget blive nævnt, og undersøgerens kontaktoplysninger vil blive givet.

Patienten kan kontakte investigator via telefon eller e-mail. Efter første kontakt med investigator, og modtagelse af information om forsøget, vil patienten have minimum 48 timer til at beslutte, om han/hun er interesseret i at lære mere om projektet. Patienter, der reagerer positivt, vil blive inviteret til et personligt møde på enten Hvidovre Hospital eller Herlev Hospital, hvor mundtlig information om forsøget og mulige bivirkninger vil blive givet til patienten. Mødet vil finde sted i et privat og ugenert lokale med lukket dør. Patienten kan medbringe en ven eller pårørende til mødet, hvis det ønskes. Patienterne vil blive tilbudt 24 timer til at give mundtligt og skriftligt informeret samtykke for at sikre tilstrækkelig tid til refleksion over undersøgelsesdeltagelse. Hvis en patient har brug for mere tid til at overveje at gå ind i forsøget, vil der blive givet mere tid. Inden underskrivelsen af ​​den informerede samtykkeformular vil investigator sikre, at patienten har læst og forstået den skriftlige undersøgelsesinformation. Ethvert muligt studieemne, der har et personligt møde med efterforskeren, vil blive registreret i REDcap, en sikker webapplikation til styring af onlinedatabaser.

Når der er indhentet mundtligt og skriftligt samtykke, vil forsøgspersonen modtage en randomiseret udryddelsespakke som beskrevet nedenfor, samt en dagbog, der skal udfyldes i løbet af undersøgelsen fra dag 1 til 14, med spørgsmål om compliance og uønskede hændelser.

Patientdata Patientdata vil blive pseudo-anonymiseret, da hver patient vil modtage et projektnummer. Investigator vil på en anden fil i en aflåst skuffe (investigator site file), samt på en sikret elektronisk fil, kun tilgængelig for investigatorer, have adgang til den rigtige identifikation af patienten (CPR-nummeret).

Når de er inkluderet i forsøget, oprettes en eCRF for hver patient til indsamling af forsøgsdata. Dette vil omfatte følgende data:

Projektnummer, fødselsdato, alder, køn, højde, vægt, relevant sygehistorie/aktuel medicin, steder og datoer for MRSA-positive prøver, tidligere MRSA-dekoloniseringsbehandlinger, husstandssammensætning og husstandsmedlemmer MRSA-bærertilstand, typning og resistensdata for MRSA-stamme, body mass index, laboratorie- og undersøgelsesresultater. For seksuelt aktive kvindelige forsøgspersoner i den fødedygtige alder registrerer vi også brugen af ​​præventionsmidler.

CRF'erne vil blive gemt i den sikre webapplikation til styring af onlinedatabaser 'REDCap', som er designet til ikke-kommerciel klinisk forskning. Indhentede data vil blive overført manuelt af efterforskere eller udpegede forskningssygeplejersker til CRF'erne.

eCRF indeholder ikke information om den specifikke behandling, patienten er randomiseret til, da randomiseringen foretages af apoteket.

Behandlingen Forsøgspersonen vil modtage en randomiseret udryddelsespakke, bestående af mupirocin nasal salve 2 %, Chlorhexidin Bodywash 4 % og enten placebo kapsler 2 kapsler tre gange dagligt i 10 dage eller clindamycin 300 mg kapsler 2 kapsler tre gange dagligt i 10 dage. Placebo og clindamycin er fremstillet til at ligne nøjagtigt af Glostrup apotek, som også står for randomisering/blænding af pakningerne.

En nødafblændingsprocedure vil blive etableret for at give efterforskere mulighed for at trække forsøgspersonen tilbage fra forsøget på ethvert givet tidspunkt i tilfælde af en nødsituation. Dette kan være, hvis et forsøgsperson oplever alvorlige bivirkninger, der kan være forårsaget af den aktive behandling. Apotekeren har lavet individuelle forseglede og sikkert lukkede konvolutter for hvert inkluderet emne-id, der er tilgængeligt. Efterforskeren kan til enhver tid, 24 timer i døgnet, i nødstilfælde afblænde en forsøgsperson, for at afsløre, hvilken behandling der er givet. Sponsoren får besked inden for 24 timer.

Udover den orale behandling følger patienten standardbehandlingsvejledningen for MRSA-afkolonisering.

Efter behandlingen Tredive til tres dage efter endt behandling vil forsøgspersonerne rutinemæssigt få taget MRSA-kontrolpodninger af deres læge i henhold til de nationale MRSA-retningslinjer. Forsøgspersoner vil blive mindet om denne screeningstest, når de går ind i forsøget. Hvis kontrolpodepindene ikke er modtaget inden for 6 uger efter endt behandling, sendes en elektronisk påmindelse. Podningerne er rutineprøver, der vil blive håndteret som almindelige MRSA-kontrolprøver i det klinisk mikrobiologiske laboratorium på enten Hvidovre hospital eller Herlev hospital.

Podningsresultater Hvis patienten er MRSA-positiv en måned efter behandlingen, er der ikke behov for yderligere screeningsprøver til dette projekt. Patienten vil forlade forsøget, og hvis yderligere behandling overvejes af de læger, der er ansvarlige for behandlingen uden for forsøget, vil randomiseringen blive afblindet for at planlægge den mest optimale behandling uden at afsløre investigator om undersøgelsesmedicinen givet forud for droppe ud.

Hvis MRSA er negativ efter en måned, vil der ikke finde nogen afblænding sted, da der ikke vil blive planlagt en ny behandling. Forsøgspersonen vil få taget nye kontrolpodninger hos den praktiserende læge seks til otte måneder efter endt behandling. Ved negative podninger efter 6-8 måneder erklæres patienten MRSA-fri i henhold til de nationale MRSA-retningslinjer.

Effektberegning Forventning er 30 % bedre udryddelsessuccesrate i gruppen, der modtager standardbehandling plus clindamycin, sammenlignet med gruppen behandlet med standardbehandling og placebo. Effektberegning viser, at der er behov for 31 patienter i hver gruppe, hvor effekt er sat til 80 % og signifikansniveau til 0,05 %. Det er vores mål at inkludere 40 patienter i hver gruppe, da 9 patienter i hver gruppe forventes enten at droppe ud eller være non-compliant til behandlingen.

Antallet af forbrugte tabletter vil blive rapporteret i eCFR for at overvåge forbruget.

Eventuelle returnerede kapsler vil blive returneret til Glostrup apoteket til korrekt destruktion.

Relevansen af ​​dette forsøg er høj. Hundredvis af raske MRSA-bærere er blevet behandlet med clindamycin i det sidste årti uden stærke videnskabelige beviser for en bedre effekt end standardbehandling. Det er meget relevant at vide, om tilføjelse af clindamycin til behandlingen af ​​halsbærere er overlegen i forhold til standardbehandlingen. Resultatet af dette forsøg vil hjælpe os med at forstå den mest effektive måde at rense halsen bærere af MRSA.