Optimal behandling av MRSA-halsbærere

Bakterien Staphylococcus aureus koloniserer ofte menneskets hud og slimhinner. Longitudinelle studier deler vanligvis S. aureus-bærere inn i enten vedvarende eller intermitterende bærere, men fordi antall prøvetakinger, oppfølgingsperioder og studiepopulasjoner er forskjellige mellom studiene, er betegnelsen på bærertilstand inkonsekvent. Det er anslått at rundt 20 % av en befolkning er vedvarende bærere, 60 % er intermitterende bærere og 20 % er ikke-bærere. S. aureus er et opportunistisk patogen som kan bli invasivt og forårsake et stort spekter av infeksjoner. S. aureus er ofte årsak til hud- og bløtvevsinfeksjoner, f.eks. sår, furunkler og abscesser, og kan også forårsake urinveisinfeksjoner og lungebetennelse. Kommer det inn i blodet kan det føre til metastatiske infeksjoner f.eks. endokarditt, leddgikt, osteomyelitt og meningitt. Videre er S. aureus et vanlig patogen ved infeksjoner på operasjonsstedet og ved infeksjoner relatert til fremmedlegemer, som katetre og proteser.

Antibiotikaresistens hos bakterier er en økende utfordring verden over og sees også hos S. aureus. De første meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) ble sett i 1961 bare ett år etter at antibiotikaen meticillin ble introdusert. I flere tiår var MRSA hovedsakelig en sykehusassosiert bakterie, men siden midten av 1990-tallet har den blitt stadig mer utbredt i samfunnet hvor den ofte rammer barn og yngre voksne. MRSA kan gi samme typer infeksjoner som den meticillinfølsomme S. aureus, men koloniserer ofte bare slimhinnen. Når kolonisering er bekreftet, kalles personen bærer av MRSA og det er fare for både et bredt spekter av infeksjoner og spredning av MRSA til andre. Det danske helsetilsynet har publisert en nasjonal retningslinje for hvordan man kan forhindre spredning av MRSA og holde forekomsten av MRSA lav i Danmark, spesielt i helsevesenet. Funnet av MRSA både i prøver fra kliniske infeksjoner og i screeningprøver for MRSA-transport er meldepliktig og må rapporteres til den danske pasientsikkerhetsmyndigheten og Statens Serum Institut, for å overvåke antall MRSA-positive personer i Danmark, potensielle utbrudd og risikofaktorer for MRSA-oppkjøp. Videre anbefaler retningslinjen at MRSA-bærere og deres husstandsmedlemmer gjennomgår en fem dagers topisk dekoloniseringsbehandling bestående av nasal mupirocinsalve 2 % tre ganger daglig i neseborene (mupirocin er et antibiotikum som vanligvis er aktivt mot MRSA) og klorheksidin kroppsvask 4 % én gang daglig. . Dessverre er mange pasienter fortsatt MRSA-bærere etter endt behandling og spesielt halsbærere er vanskelig å fjerne.

MRSA-bærere har rutinemessig blitt behandlet siden 2009. Vår nåværende retningslinje anbefaler å legge til antibiotika til standardregimet, hvor klindamycin er vårt førstevalg, ved andre eller tredje eradikasjonsforsøk hvis pasienten er halsbærer og isolatet er clindamycinmottakelig. Så vidt vi kjenner til, er den eneste randomiserte, kontrollerte studien inkludert klindamycin for behandling av MRSA-transport, en svensk studie som viste en signifikant effekt av standardbehandling pluss antibiotikaen rifampicin i kombinasjon med enten klindamycin eller sulfametoksazol/trimetoprim sammenlignet med standardbehandling alene i lang tid. -term MRSA-bærere. Siden de fleste av våre pasienter er friske individer uten infeksjoner, må tilsetning av systemiske antibiotika til avkoloniseringsbehandlingen vurderes grundig. Det er en risiko for bivirkninger hos den enkelte pasient, og forsvarlig bruk av antibiotika i en tid med økende forekomst av antimikrobiell resistens er avgjørende for å unngå valg av ytterligere resistens. Vår gruppe har nylig publisert en retrospektiv studie som beskriver MRSA-behandlingsdataene til 164 pasienter behandlet i 2013. Studien bekreftet at halsbærere hadde en høyere behandlingssviktfrekvens, men å legge til klindamycin i det første utryddelsesforsøket økte ikke suksessraten signifikant. Siden det ikke hadde vært noen randomisering av pasienter, er det vitenskapelige beviset lavt, og det faktum at det ikke er publiserte studier som bruker klindamycin som eneste antibiotikum for MRSA-halsbærere, tilsier behovet for en randomisert studie på dette emnet.

Mål Å undersøke om et betydelig høyere antall MRSA-halsbærere blir MRSA-frie ved tilsetning av det orale antibiotikumet klindamycin til standardregimet.

Primært endepunkt: MRSA negative vattpinner etter 1 måned Sekundært endepunkt: MRSA negative vattpinner etter 6 måneder

Metoder Studien er en randomisert dobbeltblindet placebokontrollert studie, inkludert pasienter ≥18 år som har testet MRSA-positiv i halsen etter å ha fullført en standard topisk dekoloniseringsbehandling.

Rekruttering av studieemner Pasienter rekrutteres fra Region Hovedstaden via MRSA Kunnskapssenter Hvidovre sykehus eller MRSA-team Herlev sykehus.

Pasienter har siden sitt første positive MRSA-resultat en aktiv tilknytning til MRSA Kunnskapssenter Hvidovre Hospital / MRSA team Herlev Hospital enten gjennom hygienespesialistsykepleiere eller leger. Pasienter ringer ofte etter støtte, veiledning og behandlingsplaner, og rutinebrev sendes ofte ut til pasienter om deres behandling, kontrollbytteresultater og mer. Når avdelingens sykepleiere eller leger har skriftlig eller muntlig kontakt med en pasient som kan være en mulig kandidat for utprøvingen, vil muligheten for å delta i utprøvingen bli nevnt og utreders kontaktinformasjon vil bli gitt.

Pasienten kan kontakte utrederen på telefon eller e-post. Etter første kontakt med utreder, og mottatt informasjon om utprøvingen, vil pasienten ha minimum 48 timer på seg til å avgjøre om han/hun er interessert i å lære mer om prosjektet. Pasienter som reagerer positivt vil bli invitert til et personlig møte på enten Hvidovre Hospital eller Herlev Hospital, hvor muntlig informasjon om utprøvingen og mulige bivirkninger vil bli gitt til pasienten. Møtet vil finne sted i et privat og usjenert rom med lukket dør. Pasienten kan ta med en venn eller pårørende på møtet om ønskelig. Pasienter vil bli tilbudt 24 timer på å gi muntlig og skriftlig informert samtykke for å sikre tilstrekkelig tid til refleksjon rundt studiedeltakelse. Hvis en pasient trenger mer tid til å vurdere å gå inn i studien, vil det bli gitt mer tid. Før utrederen signerer skjemaet for informert samtykke, vil utrederen sikre at pasienten har lest og forstått den skriftlige studieinformasjonen. Alle mulige studieemner som har et personlig møte med etterforskeren, vil bli registrert i REDcap, en sikker nettapplikasjon for administrasjon av online databaser.

Når muntlig og skriftlig samtykke er innhentet, vil forsøkspersonen motta en randomisert eradikeringspakke som beskrevet nedenfor, samt en dagbok som skal fylles ut i løpet av studien fra dag 1 til 14, med spørsmål om etterlevelse og uønskede hendelser.

Pasientdata Pasientdata vil bli pseudo-anonymisert da hver pasient får et prosjektnummer. Utrederen vil på en annen fil i en låst skuff (etterforskersidefil), samt på en sikret elektronisk fil, kun tilgjengelig for utredere, ha tilgang til reell identifikasjon av pasienten (CPR-nummeret).

Når den er inkludert i studien, opprettes én eCRF for hver pasient for innsamling av studiedata. Dette vil inkludere følgende data:

Prosjektnummer, fødselsdato, alder, kjønn, høyde, vekt, relevant sykehistorie/nåværende medisinering, steder og datoer for MRSA-positive prøver, tidligere MRSA-dekoloniseringsbehandlinger, husholdningssammensetning og husholdningsmedlemmer MRSA-bærertilstand, typing og resistensdata for MRSA-stamme, kroppsmasseindeks, laboratorie- og undersøkelsesresultater. For seksuelt aktive kvinnelige forsøkspersoner i reproduktiv alder registrerer vi også bruk av prevensjonsmidler.

CRF-ene vil bli lagret i den sikre nettapplikasjonen for å administrere online databaser 'REDCap' som er designet for ikke-kommersiell klinisk forskning. Innhentede data vil bli overført manuelt av etterforskere eller oppnevnte forskningssykepleiere til CRF-ene.

eCRF inneholder ikke informasjon om den spesifikke behandlingen pasienten er randomisert til da randomiseringen gjøres av farmasøyten.

Behandlingen Forsøkspersonen vil få en randomisert eradikeringspakke, bestående av mupirocin nesesalve 2 %, Chlorhexidine Bodywash 4 % og enten placebokapsler 2 kapsler tre ganger daglig i 10 dager eller klindamycin 300 mg kapsler 2 kapsler tre ganger daglig i 10 dager. Placebo og clindamycin er produsert for å se nøyaktig like ut av Glostrup apotek, som også har ansvaret for randomisering/blinding av pakkene.

En nødprosedyre for avblinding vil bli etablert for å gi etterforskere muligheten til å trekke forsøkspersonen fra rettssaken til enhver tid, i tilfelle en nødsituasjon. Dette kan være hvis en person opplever alvorlige bivirkninger, som kan være forårsaket av den aktive behandlingen. Farmasøyten har laget individuelle forseglede og sikkert lukkede konvolutter for hver medfølgende emne-ID tilgjengelig. Utforskeren kan når som helst, 24 timer i døgnet, i nødstilfelle avblinde en forsøksperson, for å avsløre hvilken behandling som er gitt. Sponsoren vil bli varslet innen 24 timer.

Ved siden av den orale behandlingen følger pasienten standard behandlingsretningslinjer for MRSA-dekolonisering.

Etter behandlingen Tretti til seksti dager etter avsluttet behandling vil forsøkspersonene rutinemessig få tatt MRSA-kontrollprøver av fastlegen i henhold til de nasjonale MRSA-retningslinjene. Deltakerne vil bli påminnet om denne screeningtesten når de går inn i prøven. Dersom kontrollprøver ikke er mottatt innen 6 uker etter avsluttet behandling, sendes en elektronisk påminnelse. Svabbene er rutineprøver som skal håndteres som vanlige MRSA-kontrollprøver i klinisk mikrobiologilaboratoriet ved enten Hvidovre sykehus eller Herlev sykehus.

Resultat av vattpinne Hvis pasienten er MRSA-positiv en måned etter behandlingen, vil det ikke være behov for ytterligere screeningprøver for dette prosjektet. Pasienten vil forlate forsøket, og dersom tilleggsbehandling vurderes av legene som er ansvarlige for behandlingen utenfor forsøket, vil randomiseringen bli deaktivert for å planlegge den mest optimale behandlingen, uten å avsløre utrederen om undersøkelsesmedisinen gitt før undersøkelsen. droppe ut.

Dersom MRSA er negativ etter en måned, vil ingen avblinding finne sted da ingen ny behandling vil bli planlagt. Pasienten vil få tatt nye kontrollprøver hos fastlegen seks til åtte måneder etter avsluttet behandling. Ved negative vattpinner etter 6-8 måneder erklæres pasienten MRSA-fri i henhold til de nasjonale MRSA-retningslinjene.

Kraftberegning Forventning er 30 % bedre utryddelsessuksessrate i gruppen som får standardbehandling pluss klindamycin sammenlignet med gruppen behandlet med standardbehandling og placebo. Effektberegning viser at det trengs 31 pasienter i hver gruppe, kraft er satt til 80 % og signifikansnivå til 0,05 %. Det er vårt mål å inkludere 40 pasienter i hver gruppe, da det forventes at 9 pasienter i hver gruppe enten faller fra eller ikke følger behandlingen.

Antall forbrukte tabletter vil bli rapportert i eCFR, for å overvåke forbruket.

Eventuelle returnerte kapslene vil bli returnert til Glostrup-apoteket for korrekt destruksjon.

Relevansen av denne rettssaken er høy. Hundrevis av friske MRSA-bærere har blitt behandlet med klindamycin det siste tiåret uten sterke vitenskapelige bevis for bedre effekt enn standardbehandling. Det er svært relevant å vite om tilsetning av klindamycin til behandling av halsbærere er overlegen standardbehandling. Resultatet av denne studien vil hjelpe oss å forstå den mest effektive måten å rense halsen bærere av MRSA.