Az MRSA torokhordozók optimális kezelése

A Staphylococcus aureus baktérium gyakran kolonizálja az emberi bőrt és a nyálkahártyákat. A longitudinális vizsgálatok általában a S. aureus hordozóit perzisztens vagy intermittáló hordozókra osztják, de mivel a mintavételek száma, a követési periódusok és a vizsgálati populációk különböznek az egyes vizsgálatokban, a hordozó állapot megjelölése nem következetes. Becslések szerint a lakosság körülbelül 20 %-a tartósan hordozó, 60 %-a időszakosan hordozó, 20 %-a pedig nem hordozó. A S. aureus egy opportunista kórokozó, amely invazívvá válhat, és fertőzések széles spektrumát okozhatja. A S. aureus gyakran okoz bőr- és lágyrészfertőzéseket, pl. sebeket, furunkulusokat és tályogokat, valamint húgyúti fertőzéseket és tüdőgyulladást is okozhat. Ha a véráramba kerül, áttétes fertőzésekhez vezethet pl. endocarditis, ízületi gyulladás, osteomyelitis és agyhártyagyulladás. Ezen túlmenően, a S. aureus gyakori kórokozója a műtéti hely fertőzéseinek és az idegen testekkel, például katéterekkel és protézisekkel kapcsolatos fertőzésekben.

A baktériumok antibiotikum-rezisztenciája világszerte egyre nagyobb kihívást jelent, és a S. aureusban is megfigyelhető. Az első meticillinrezisztens Staphylococcus aureust (MRSA) 1961-ben látták, mindössze egy évvel a meticillin antibiotikum bevezetése után. Az MRSA több évtizeden át főként kórházi eredetű baktérium volt, de az 1990-es évek közepe óta egyre inkább elterjedt a közösségben, ahol gyakran gyermekeket és fiatalabb felnőtteket érint. Az MRSA ugyanolyan típusú fertőzéseket okozhat, mint a meticillinre érzékeny S. aureus, de gyakran csak a nyálkahártyát kolonizálja. A kolonizáció megerősítésekor a személyt MRSA hordozónak nevezik, és fennáll a fertőzések széles spektruma és az MRSA másokra való átterjedésének veszélye. A Dán Egészségügyi Hatóság nemzeti iránymutatást adott ki az MRSA terjedésének megakadályozására és az MRSA prevalenciájának alacsonyan tartására Dániában, különösen az egészségügyi ellátás területén. Az MRSA kimutatása mind a klinikai fertőzésekből származó mintákban, mind az MRSA szállítására vonatkozó szűrési mintákban bejelentésköteles, és jelenteni kell a Dán Betegbiztonsági Hatóságnak és a Statens Serum Institutnak, hogy figyelemmel kísérhessék az MRSA-pozitív személyek számát Dániában és a lehetséges járványkitöréseket. és az MRSA megszerzésének kockázati tényezői. Ezenkívül az irányelv azt javasolja, hogy az MRSA-hordozók és családtagjaik vegyenek részt egy ötnapos helyi dekolonizációs kezelésen, amely naponta háromszor 2%-os nazális mupirocin kenőcsöt tartalmaz az orrlyukakba (a mupirocin általában MRSA ellen hatásos antibiotikum) és naponta egyszer 4%-os klórhexidines testmosó. . Sajnos sok beteg még mindig MRSA-hordozó a kezelés befejezése után, és különösen a torokban szenvedőket nehéz megtisztítani.

Az MRSA-hordozókat 2009 óta rendszeresen kezelik. Jelenlegi irányelvünk azt javasolja, hogy a második vagy harmadik eradikációs kísérletnél a standard adagolási rendhez adjunk antibiotikumot, a klindamicint az első vonalban választjuk, ha a beteg torokhordozó és az izolátum klindamicinre érzékeny. Tudomásunk szerint az egyetlen randomizált, ellenőrzött vizsgálat, amely klindamicint tartalmazott az MRSA-hordozás kezelésére, egy svéd vizsgálat, amely a standard kezelés és a rifampicin antibiotikum klindamicinnel vagy szulfametoxazollal/trimetoprimmal kombinálva szignifikáns hatását mutatta ki az önmagában végzett standard kezeléshez képest hosszú ideig. -távú MRSA hordozók. Mivel pácienseink többsége egészséges, fertőzés nélküli egyén, ezért alaposan meg kell fontolni a szisztémás antibiotikumok hozzáadását a dekolonizációs kezeléshez. Fennáll a mellékhatások kockázata az egyes betegeknél, és az antibiotikumok körültekintő alkalmazása a növekvő antimikrobiális rezisztencia korszakában kulcsfontosságú a további rezisztencia kiválasztásának elkerülése érdekében. Csoportunk a közelmúltban publikált egy retrospektív tanulmányt, amely 164 2013-ban kezelt beteg MRSA kezelési adatait írja le. A tanulmány megerősítette, hogy a torokhordozóknál magasabb volt a kezelés sikertelenségének aránya, de a klindamicin hozzáadása az első eradikációs kísérlethez nem növelte jelentősen a sikerességi arányt. Mivel azonban nem került sor a betegek véletlenszerű besorolására, a tudományos bizonyítékok alacsonyak, és az a tény, hogy nincsenek publikált tanulmányok, amelyekben a klindamicint, mint az egyetlen antibiotikumot használták volna az MRSA torok hordozói számára, szükségessé teszi egy randomizált vizsgálatot ebben a témában.

Cél Megvizsgálni, hogy szignifikánsan több MRSA torokhordozó hordozó válik-e MRSA-mentessé, ha a klindamicin orális antibiotikumot adják a standard kezeléshez.

Elsődleges végpont: MRSA negatív tamponok 1 hónap múlva Másodlagos végpont: MRSA negatív tamponok 6 hónap után

Módszerek A vizsgálat egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat, amelybe olyan 18 évesnél idősebb betegeket vontak be, akiknek MRSA-tesztje pozitív volt a torkában, miután egy standard helyi dekolonizációs kezelést végeztek.

A vizsgálati alanyok toborzása A betegeket a Fővárosi Régióból az MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Hospital vagy az MRSA team Herlev Hospital segítségével toborozzák.

A betegek az első pozitív MRSA-eredményük óta aktív kapcsolatban állnak az MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Kórház / MRSA csapata, a Herlev Kórház higiéniai szakápolón vagy orvosokon keresztül. A betegek gyakran kérnek támogatást, útmutatást és kezelési terveket, és gyakran rutin leveleket küldenek a betegeknek a kezelésükről, a kontrollcsere eredményeiről és egyebekről. Ha az osztály ápolói vagy orvosai írásban vagy szóban kapcsolatba lépnek olyan pácienssel, aki a vizsgálat lehetséges jelöltje lehet, a vizsgálatban való részvétel lehetőségét megemlítik, és megadják a vizsgáló elérhetőségét.

A páciens telefonon vagy e-mailben kapcsolatba léphet a vizsgálóval. A vizsgálóval való első kapcsolatfelvétel és a vizsgálattal kapcsolatos információk kézhezvétele után a páciensnek legalább 48 órája lesz annak eldöntésére, hogy kíván-e többet megtudni a projektről. A pozitív választ adó betegeket személyes találkozóra hívják meg a Hvidovre Kórházban vagy a Herlev Kórházban, ahol szóbeli tájékoztatást kapnak a vizsgálatról és a lehetséges mellékhatásokról. A találkozó zárt ajtóval zárt, zárt helyiségben zajlik majd. A páciens igény szerint elhozhatja barátját vagy rokonát a találkozóra. A betegeknek 24 órát kell biztosítani a szóbeli és írásbeli tájékozott beleegyezés megadására, hogy elegendő időt biztosítsanak a vizsgálatban való részvételre vonatkozó gondolkodásra. Ha a betegnek több időre van szüksége ahhoz, hogy fontolóra vegye a vizsgálatba való bekapcsolódást, több idő áll rendelkezésére. A beleegyező nyilatkozat aláírása előtt a vizsgáló megbizonyosodik arról, hogy a beteg elolvasta és megértette az írásos vizsgálati információkat. Minden lehetséges tantárgy, amely személyesen találkozik a vizsgálóval, regisztrálásra kerül a REDcap biztonságos webalkalmazásban az online adatbázisok kezelésére.

A szóbeli és írásbeli hozzájárulás megszerzése után az alany az alább leírtak szerint randomizált felszámolási csomagot kap, valamint egy naplót, amelyet a vizsgálat során az 1. és 14. nap között kitölt, és rákérdez a megfelelőségre és a nemkívánatos eseményekre.

Betegadatok A betegadatok ál-anonimizálásra kerülnek, mivel minden beteg kap egy projektszámot. A vizsgáló egy másik, zárt fiókban lévő fájlon (a nyomozói oldal fájl), valamint egy biztonságos, csak a vizsgálók számára hozzáférhető elektronikus fájlon hozzáférhet a páciens valódi azonosításához (a CPR-számhoz).

Miután bevonták a vizsgálatba, minden beteg számára egy eCRF jön létre a vizsgálati adatok összegyűjtésére. Ez a következő adatokat tartalmazza:

Projektszám, születési dátum, életkor, nem, magasság, súly, releváns kórtörténet/jelenlegi gyógyszeres kezelés, az MRSA pozitív minták helye és dátuma, a korábbi MRSA dekolonizációs kezelések, a háztartás összetétele és a háztartás tagjai, az MRSA hordozó állapota, a típus tipizálási és rezisztencia adatai MRSA törzs, testtömeg-index, laboratóriumi és vizsgálati eredmények. A reproduktív korban lévő, szexuálisan aktív női alanyok esetében a fogamzásgátlók használatát is rögzítjük.

A CRF-eket a „REDCap” online adatbázisok kezelésére szolgáló biztonságos webalkalmazásban tárolják, amelyet nem kereskedelmi célú klinikai kutatásra terveztek. A megszerzett adatokat a vizsgálók vagy kijelölt kutatónővérek manuálisan továbbítják a CRF-ekhez.

Az eCRF nem tartalmaz információt a pácienst véletlenszerűen kiválasztott kezelésről, mivel a randomizálást a gyógyszerész végzi.

A kezelés Az alany randomizált eradikációs csomagot kap, amely 2%-os mupirocin orrkenőcsből, 4%-os Chlorhexidin Bodywash-ből és vagy placebo kapszulákból 2 kapszula naponta háromszor 10 napon keresztül vagy 300 mg klindamicin kapszula 2 kapszula naponta háromszor 10 napon keresztül. A placebót és a klindamicint a Glostrup gyógyszertár gyártja úgy, hogy teljesen egyformán nézzenek ki, aki a csomagok randomizálásáért/vakításáért is felelős.

Vészhelyzeti vakfeloldási eljárást hoznak létre, amely lehetővé teszi a nyomozóknak, hogy vészhelyzet esetén bármikor visszavonhassák az alanyt a tárgyalásból. Ez akkor fordulhat elő, ha az alany súlyos nemkívánatos eseményeket tapasztal, amelyeket az aktív kezelés okozhat. A gyógyszerész egyedi lezárt és biztonságosan lezárt borítékokat készített minden egyes rendelkezésre álló tárgyazonosítóhoz. A vizsgáló vészhelyzet esetén a nap 24 órájában bármikor feltárhatja az alany vakságát, hogy milyen kezelésben részesült. A szponzort 24 órán belül értesítik.

Az orális kezelés mellett a páciens az MRSA dekolonizálására vonatkozó standard kezelési irányelveket követi.

A kezelés után 30-60 nappal a kezelés befejezése után az alanyok rutinszerűen MRSA-kontroll tamponokat vesznek a háziorvosuktól az MRSA nemzeti irányelveinek megfelelően. Az alanyokat a vizsgálatba való belépéskor emlékeztetjük erre a szűrővizsgálatra. Ha a kezelés befejezését követő 6 héten belül nem érkezett meg kontrolltampon, elektronikus emlékeztetőt küldünk. A tamponok rutinminták, amelyeket rendszeres MRSA-kontrollmintaként kezelnek a Hvidovre vagy a Herlev kórház klinikai mikrobiológiai laboratóriumában.

Tampon eredmények Ha a beteg egy hónappal a kezelés után MRSA-pozitív, nincs szükség további szűrési mintákra ehhez a projekthez. A beteg elhagyja a vizsgálatot, és ha a kezelésért felelős orvosok további kezelést fontolgatnak a vizsgálaton kívül, a randomizációt vak nélkül végzik a legoptimálisabb kezelés megtervezése érdekében, anélkül, hogy a vizsgálatot megelőzően a vizsgálónak feltárnák a vizsgálati gyógyszert. kidobni.

Ha egy hónap elteltével az MRSA negatív, a vakfeloldás nem történik meg, mivel nem terveznek új kezelést. Az alanytól a kezelés befejezése után hat-nyolc hónappal új kontrolltamponokat vesznek a háziorvosnál. Ha 6-8 hónapos korban negatív tampont vesz fel, a beteget MRSA-mentesnek nyilvánítják a nemzeti MRSA-irányelvek szerint.

Teljesítményszámítás Az előrejelzés 30%-kal jobb eradikációs sikerességi arányt jelent a standard kezelést plusz klindamicint kapó csoportban, mint a standard kezeléssel és placebóval kezelt csoportban. A teljesítményszámítás azt mutatja, hogy minden csoportban 31 betegre van szükség, a teljesítményt 80%-ra, a szignifikanciaszintet 0,05%-ra állítják. Célunk, hogy minden csoportba 40 beteg kerüljön be, mivel minden csoportból 9 beteg kiesése várható, vagy nem felel meg a kezelésnek.

Az elfogyasztott tabletták számát az eCFR jelenti a fogyasztás nyomon követése érdekében.

A visszaküldött kapszulákat, ha vannak, visszaküldik a Glostrup gyógyszertárba a megfelelő megsemmisítés céljából.

Ennek a tárgyalásnak nagy jelentősége van. Az elmúlt évtizedben több száz egészséges MRSA-hordozót kezeltek klindamicinnel, anélkül, hogy a hagyományos kezelésnél jobb hatást erős tudományos bizonyítékok alátámasztották volna. Nagyon fontos tudni, hogy a klindamicin hozzáadása a torokhordozók kezeléséhez jobb-e a standard kezelésnél. A kísérlet eredménye segít megértenünk, mi a leghatékonyabb módja annak, hogy megtisztítsuk az MRSA-t a torokban.