Tratamento Ideal de Portadores de Garganta MRSA

A bactéria Staphylococcus aureus frequentemente coloniza a pele humana e as membranas mucosas. Estudos longitudinais geralmente dividem os portadores de S. aureus em portadores persistentes ou intermitentes, mas como o número de amostras, os períodos de acompanhamento e as populações de estudo diferem entre os estudos, a designação do estado de portador é inconsistente. Estima-se que cerca de 20% da população são portadores persistentes, 60% são portadores intermitentes e 20% são não portadores. S. aureus é um patógeno oportunista que pode se tornar invasivo e causar um amplo espectro de infecções. S. aureus é frequentemente a causa de infecções de pele e tecidos moles, por ex. feridas, furúnculos e abscessos, podendo também causar infecções do trato urinário e pneumonia. Se entrar na corrente sanguínea, pode levar a infecções metastáticas, por exemplo. endocardite, artrite, osteomielite e meningite. Além disso, o S. aureus é um patógeno comum em infecções de sítio cirúrgico e em infecções relacionadas a corpos estranhos, como cateteres e próteses.

A resistência a antibióticos em bactérias é um desafio crescente em todo o mundo e também é observada em S. aureus. O primeiro Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) foi observado em 1961, apenas um ano após a introdução do antibiótico meticilina. Por várias décadas, o MRSA foi principalmente uma bactéria associada a hospitais, mas desde meados da década de 1990 tornou-se cada vez mais prevalente na comunidade, onde freqüentemente afeta crianças e adultos jovens. O MRSA pode causar os mesmos tipos de infecções que o S. aureus suscetível à meticilina, mas geralmente coloniza apenas a mucosa. Quando a colonização é confirmada, a pessoa é chamada de portadora de MRSA e existe o risco de um amplo espectro de infecções e de disseminação de MRSA para outras pessoas. A Autoridade de Saúde dinamarquesa publicou uma diretriz nacional sobre como prevenir a disseminação de MRSA e manter a prevalência de MRSA baixa na Dinamarca, especialmente no ambiente de assistência à saúde. A descoberta de MRSA em amostras de infecções clínicas e em amostras de triagem para portadores de MRSA é notificável e deve ser relatada à Autoridade Dinamarquesa de Segurança do Paciente e ao Statens Serum Institut, a fim de monitorar o número de pessoas positivas para MRSA na Dinamarca, possíveis surtos e fatores de risco para aquisição de MRSA. Além disso, a diretriz recomenda que os portadores de MRSA e seus familiares sejam submetidos a um tratamento tópico de descolonização de cinco dias que consiste em pomada nasal de mupirocina 2% três vezes ao dia nas narinas (a mupirocina é um antibiótico geralmente ativo contra MRSA) e lavagem corporal com clorexidina 4% uma vez ao dia . Infelizmente, muitos pacientes ainda são portadores de MRSA após o término do tratamento e, especialmente, os portadores da garganta são difíceis de eliminar.

Os portadores de MRSA são tratados rotineiramente desde 2009. Nossa diretriz atual recomenda a adição de antibióticos ao regime padrão, sendo a clindamicina nossa primeira linha de escolha, na segunda ou terceira tentativa de erradicação se o paciente for portador de garganta e o isolado for suscetível à clindamicina. Até onde sabemos, o único estudo randomizado e controlado incluindo clindamicina para tratamento de portadores de MRSA é um estudo sueco que mostrou um efeito significativo do tratamento padrão mais o antibiótico rifampicina em combinação com clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima em comparação com o tratamento padrão sozinho em longo portadores de MRSA a termo. Como a maioria de nossos pacientes são indivíduos saudáveis ​​sem infecções, a adição de antibióticos sistêmicos ao tratamento de descolonização deve ser considerada cuidadosamente. Existe um risco de efeitos colaterais no paciente individual e o uso prudente de antibióticos na era de uma incidência crescente de resistência antimicrobiana é crucial para evitar a seleção de mais resistência. Nosso grupo publicou recentemente um estudo retrospectivo descrevendo os dados de tratamento de MRSA de 164 pacientes tratados em 2013. O estudo confirmou que os portadores de garganta tiveram uma taxa de falha de tratamento mais alta, mas adicionar clindamicina à primeira tentativa de erradicação não aumentou significativamente a taxa de sucesso. No entanto, como não houve randomização dos pacientes, a evidência científica é baixa e o fato de não haver estudos publicados usando a clindamicina como único antibiótico para portadores de MRSA na garganta, implica a necessidade de um estudo randomizado sobre o assunto.

Objetivo Investigar se um número significativamente maior de portadores de MRSA na garganta se torna livre de MRSA ao adicionar o antibiótico oral clindamicina ao regime padrão.

Endpoint primário: swabs MRSA negativos em 1 mês Endpoint secundário: swabs MRSA negativos após 6 meses

Métodos O estudo é um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo, incluindo pacientes ≥18 anos de idade que testaram positivo para MRSA em sua garganta após completar um tratamento tópico de descolonização padrão.

Recrutamento dos participantes do estudo Os pacientes são recrutados na Região da Capital por meio do MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Hospital ou da equipe MRSA Herlev Hospital.

Desde o primeiro resultado positivo para MRSA, os pacientes têm uma conexão ativa com o MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Hospital / equipe MRSA do Herlev Hospital, por meio de enfermeiras ou médicos especialistas em higiene. Os pacientes geralmente pedem apoio, orientação e planos de tratamento, e cartas de rotina são frequentemente enviadas aos pacientes sobre seu tratamento, resultados de troca de controle e muito mais. Quando os enfermeiros ou médicos do departamento tiverem contato escrito ou oral com um paciente que possa ser um possível candidato ao estudo, a possibilidade de participar do estudo será mencionada e os detalhes de contato do investigador serão fornecidos.

O paciente pode entrar em contato com o investigador por telefone ou e-mail. Após o primeiro contato com o investigador, e recebendo informações sobre o ensaio, o paciente terá no mínimo 48 horas para decidir se tem interesse em saber mais sobre o projeto. Os pacientes que responderem positivamente serão convidados para uma reunião pessoal no Hospital Hvidovre ou no Hospital Herlev, onde informações orais sobre o estudo e possíveis efeitos colaterais serão fornecidas ao paciente. A reunião ocorrerá em uma sala privada e tranquila com a porta fechada. O paciente pode trazer um amigo ou parente na reunião, se desejar. Os pacientes terão 24 horas para fornecer consentimento informado oral e por escrito, a fim de garantir tempo suficiente para reflexão sobre a participação no estudo. Se um paciente precisar de mais tempo para considerar entrar no estudo, mais tempo será dado. Antes de assinar o formulário de consentimento informado, o investigador garantirá que o paciente leu e entendeu as informações escritas do estudo. Todo possível sujeito de estudo que tenha um encontro pessoal com o investigador, será registrado no REDcap, um aplicativo web seguro para gerenciamento de bancos de dados online.

Quando o consentimento oral e por escrito for obtido, o sujeito receberá um pacote de erradicação aleatória conforme descrito abaixo, bem como um diário para preencher durante o estudo do dia 1 ao 14, perguntando sobre adesão e eventos adversos.

Dados do paciente Os dados do paciente serão pseudo-anonimizados, pois cada paciente receberá um número de projeto. O investigador terá em outro arquivo em uma gaveta trancada (arquivo do local do investigador), bem como em um arquivo eletrônico seguro, acessível apenas para investigadores, ter acesso à identificação real do paciente (o número do CPR).

Uma vez incluído no estudo, um eCRF é criado para cada paciente para coleta de dados do estudo. Isso incluirá os seguintes dados:

Número do projeto, data de nascimento, idade, sexo, altura, peso, histórico médico relevante/medicação atual, locais e datas de amostras positivas de MRSA, tratamentos anteriores de descolonização de MRSA, composição familiar e estado de portador de MRSA dos membros da família, dados de tipo e resistência do Cepa MRSA, índice de massa corporal, resultados laboratoriais e de investigação. Para mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva, também registramos o uso de contraceptivos.

Os CRFs serão armazenados no aplicativo da Web seguro para gerenciamento de bancos de dados on-line 'REDCap', projetado para pesquisa clínica não comercial. Os dados obtidos serão transferidos manualmente pelos investigadores ou enfermeiras de pesquisa designadas para os CRFs.

O eCRF não contém informações sobre o tratamento específico para o qual o paciente é randomizado, pois a randomização é feita pelo farmacêutico.

O tratamento O indivíduo receberá um pacote de erradicação randomizado, consistindo em pomada nasal de mupirocina 2%, clorexidina Bodywash 4% e cápsulas de placebo 2 cápsulas três vezes ao dia por 10 dias ou clindamicina 300 mg cápsulas 2 cápsulas três vezes ao dia por 10 dias. O placebo e a clindamicina são fabricados para serem exatamente iguais pela farmácia Glostrup, que também é responsável pela randomização/ocultação das embalagens.

Um procedimento de revelação de emergência será estabelecido para permitir aos investigadores a opção de retirar o sujeito do estudo a qualquer momento, em caso de emergência. Isso pode ocorrer se um sujeito apresentar eventos adversos graves, que podem ser causados ​​pelo tratamento ativo. O farmacêutico criou envelopes individuais selados e fechados com segurança para cada ID de paciente incluída disponível. O investigador pode, a qualquer momento, 24 horas por dia, em caso de emergência, revelar qual tratamento foi administrado. O patrocinador será notificado dentro de 24 horas.

Além do tratamento oral, o paciente segue as diretrizes de tratamento padrão para descolonização de MRSA.

Após o tratamento Trinta a sessenta dias após o término do tratamento, os sujeitos farão rotineiramente zaragatoas de controle de MRSA colhidas por seu médico de acordo com as diretrizes nacionais de MRSA. Os indivíduos serão lembrados sobre este teste de triagem ao entrar no julgamento. Se os swabs de controle não forem recebidos dentro de 6 semanas após a conclusão do tratamento, um lembrete eletrônico será enviado. As zaragatoas são amostras de rotina que serão tratadas como amostras normais de controlo de MRSA no laboratório de microbiologia clínica do hospital Hvidovre ou do hospital Herlev.

Resultados de swab Se o paciente for MRSA positivo um mês após o tratamento, nenhuma outra amostra de triagem será necessária para este projeto. O paciente sairá do estudo e, se um tratamento adicional for considerado pelos médicos responsáveis ​​pelo tratamento fora do estudo, a randomização será aberta para planejar o tratamento mais ideal, sem revelar ao investigador sobre o medicamento de investigação administrado antes do cair fora.

Se MRSA for negativo em um mês, não haverá cancelamento do mascaramento, pois nenhum novo tratamento será planejado. O sujeito terá novos swabs de controle coletados no GP de seis a oito meses após o término do tratamento. Se os swabs forem negativos em 6-8 meses, o paciente é declarado livre de MRSA de acordo com as Diretrizes Nacionais de MRSA.

Cálculo de poder A antecipação é 30% melhor na taxa de sucesso da erradicação no grupo que recebeu tratamento padrão mais clindamicina em comparação com o grupo tratado com tratamento padrão e placebo. O cálculo do poder mostra que são necessários 31 pacientes em cada grupo, sendo o poder definido em 80% e o nível de significância em 0,05%. Nosso objetivo é incluir 40 pacientes em cada grupo, pois 9 pacientes em cada grupo devem abandonar ou não aderir ao tratamento.

O número de comprimidos consumidos será informado no eCFR, para monitorar o consumo.

As cápsulas devolvidas, caso existam, serão devolvidas à farmácia Glostrup, para correta destruição.

A relevância deste estudo é alta. Centenas de portadores saudáveis ​​de MRSA foram tratados com clindamicina na última década sem uma forte evidência científica de um efeito melhor do que o tratamento padrão. É muito relevante saber se a adição de clindamicina ao tratamento de portadores de garganta é superior ao tratamento padrão. O resultado deste estudo nos ajudará a entender a maneira mais eficaz de limpar a garganta de portadores de MRSA.