Optimální léčba přenašečů hrdla MRSA

Bakterie Staphylococcus aureus často kolonizuje lidskou kůži a sliznice. Longitudinální studie obvykle rozdělují přenašeče S. aureus buď na perzistentní nebo intermitentní přenašeče, ale protože se počet odběrů, období sledování a studované populace mezi studiemi liší, označení stavu přenašeče je nekonzistentní. Odhaduje se, že asi 20 % populace jsou perzistentní přenašeči, 60 % jsou přerušovaní přenašeči a 20 % jsou nepřenašeči. S. aureus je oportunní patogen, který se může stát invazivním a způsobit velké spektrum infekcí. S. aureus je často příčinou infekcí kůže a měkkých tkání, např. rány, furuncles a abscesy, a může také způsobit infekce močových cest a zápal plic. Pokud se dostane do krevního řečiště, může vést k metastatickým infekcím, např. endokarditida, artritida, osteomyelitida a meningitida. Kromě toho je S. aureus běžným patogenem při infekcích v místě chirurgického zákroku a při infekcích souvisejících s cizími tělesy, jako jsou katétry a protézy.

Rezistence bakterií vůči antibiotikům je celosvětově rostoucí výzvou a je také pozorována u S. aureus. První methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) byl pozorován v roce 1961 pouhý rok po zavedení antibiotika meticilinu. Po několik desetiletí byla MRSA převážně nemocniční bakterií, ale od poloviny 90. let se v komunitě, kde často postihuje děti a mladší dospělé, stává stále rozšířenější. MRSA může způsobit stejné typy infekcí jako meticilin citlivý S. aureus, ale často pouze kolonizuje sliznici. Po potvrzení kolonizace je osoba nazývána přenašečem MRSA a existuje riziko jak širokého spektra infekcí, tak šíření MRSA na ostatní. Dánský zdravotnický úřad zveřejnil národní směrnici o tom, jak zabránit šíření MRSA a udržet prevalenci MRSA v Dánsku na nízké úrovni, zejména v prostředí zdravotní péče. Nález MRSA jak ve vzorcích z klinických infekcí, tak ve vzorcích screeningu na přenos MRSA podléhá oznamovací povinnosti a musí být nahlášen dánskému úřadu pro bezpečnost pacientů a Statens Serum Institut, aby bylo možné sledovat počet MRSA pozitivních osob v Dánsku, potenciální ohniska a rizikové faktory pro získání MRSA. Kromě toho směrnice doporučuje, aby nositelé MRSA a jejich členové domácnosti podstoupili pětidenní topickou dekolonizační kúru sestávající z nosní mupirocinové masti 2 % třikrát denně do nosních dírek (mupirocin je antibiotikum obvykle účinné proti MRSA) a chlorhexidinu 4 % jednou denně . Bohužel, mnoho pacientů je po ukončení léčby stále přenašeči MRSA a zvláště přenašeči krku jsou obtížně odstranitelní.

Přenašeči MRSA jsou běžně léčeni od roku 2009. Naše současné doporučení doporučuje přidat antibiotika ke standardnímu režimu, klindamycin je naší volbou první volby, při druhém nebo třetím pokusu o eradikaci, pokud je pacient nosičem krku a izolát je citlivý na klindamycin. Pokud je nám známo, jediná randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující klindamycin pro léčbu nosičství MRSA je švédská studie, která prokázala významný účinek standardní léčby plus antibiotika rifampicinu v kombinaci buď s klindamycinem nebo sulfamethoxazolem/trimethoprimem ve srovnání se standardní léčbou samotnou po dlouhou dobu. -termínní nositelé MRSA. Protože většina našich pacientů jsou zdraví jedinci bez infekcí, je nutné důkladně zvážit přidání systémových antibiotik k dekolonizační léčbě. Existuje riziko nežádoucích účinků u jednotlivého pacienta a obezřetné používání antibiotik v době rostoucí incidence antimikrobiální rezistence je klíčové, aby se zabránilo selekci další rezistence. Naše skupina nedávno publikovala retrospektivní studii popisující údaje o léčbě MRSA u 164 pacientů léčených v roce 2013. Studie potvrdila, že nositelé krku měli vyšší míru selhání léčby, ale přidání klindamycinu k prvnímu pokusu o eradikaci významně nezvýšilo úspěšnost. Protože však nedošlo k žádné randomizaci pacientů, vědecké důkazy jsou nízké a skutečnost, že neexistují žádné publikované studie používající klindamycin jako jediné antibiotikum pro nosiče MRSA v krku, naznačuje potřebu randomizované studie na toto téma.

Cíl Zkoumat, zda se významně vyšší počet nosičů MRSA v krku stane bez MRSA při přidání perorálního antibiotika klindamycinu ke standardnímu režimu.

Primární cíl: MRSA negativní výtěry po 1 měsíci Sekundární cíl: MRSA negativní výtěry po 6 měsících

Metody Studie je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, zahrnující pacienty ve věku ≥18 let, kteří měli MRSA pozitivní v krku po dokončení jedné standardní topické dekolonizační léčby.

Nábor studijních subjektů Pacienti se rekrutují z regionu hlavního města prostřednictvím MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Hospital nebo týmu MRSA Herlev Hospital.

Pacienti mají od svého prvního pozitivního výsledku MRSA aktivní spojení s MRSA KnowledgeCenter Hvidovre Hospital / MRSA tým Herlev Hospital buď prostřednictvím sester specializovaných na hygienu nebo lékařů. Pacienti často volají po podpoře, vedení a plánech léčby a pacientům jsou často zasílány rutinní dopisy týkající se jejich léčby, výsledků výměny kontrol a dalších. Když sestry nebo lékaři na oddělení písemně nebo ústně kontaktují pacienta, který by mohl být možným kandidátem na studii, bude zmíněna možnost účasti ve studii a budou uvedeny kontaktní údaje zkoušejícího.

Pacient může zkoušejícího kontaktovat telefonicky nebo e-mailem. Po prvním kontaktu se zkoušejícím a obdržení informací o studii bude mít pacient minimálně 48 hodin na to, aby se rozhodl, zda má zájem dozvědět se o projektu více. Pacienti, kteří reagují pozitivně, budou pozváni na osobní schůzku buď do nemocnice Hvidovre nebo nemocnice Herlev, kde budou pacientovi poskytnuty ústní informace o studii a možných vedlejších účincích. Setkání proběhne v soukromé a nerušené místnosti se zavřenými dveřmi. Pacient může na schůzku přivést přítele nebo příbuzného, ​​pokud si to přeje. Pacientům bude nabídnuto 24 hodin k poskytnutí ústního a písemného informovaného souhlasu, aby byl zajištěn dostatek času na reflexi účasti ve studii. Pokud pacient potřebuje více času na zvážení vstupu do studie, bude mu poskytnuto více času. Před podepsáním formuláře informovaného souhlasu zkoušející zajistí, že si pacient přečetl písemné informace o studii a porozuměl jim. Každý případný studijní předmět, který má osobní schůzku s řešitelem, bude registrován v REDcap, zabezpečené webové aplikaci pro správu online databází.

Když byl získán ústní a písemný souhlas, subjekt obdrží randomizovaný eradikační balíček, jak je popsáno níže, a také deník, který má vyplnit během studie od 1. do 14. dne, s dotazem na dodržování a nežádoucí účinky.

Údaje o pacientech Údaje o pacientech budou pseudoanonymizovány, protože každý pacient obdrží číslo projektu. Vyšetřovatel bude mít přístup ke skutečné identifikaci pacienta (číslo CPR) na jiném souboru v uzamčené zásuvce (soubor na místě vyšetřovatele), jakož i na zabezpečeném elektronickém souboru, který je přístupný pouze vyšetřovatelům.

Po zahrnutí do studie je pro každého pacienta vytvořen jeden eCRF pro sběr dat ze studie. To bude zahrnovat následující údaje:

Číslo projektu, datum narození, věk, pohlaví, výška, váha, příslušná anamnéza/současná medikace, místa a data vzorků pozitivních na MRSA, předchozí dekolonizační ošetření MRSA, složení domácnosti a členové domácnosti stav přenašeče MRSA, typizace a údaje o rezistenci MRSA Kmen MRSA, index tělesné hmotnosti, laboratorní a výzkumné výsledky. U sexuálně aktivních žen v reprodukčním věku zaznamenáváme i užívání antikoncepce.

CRF budou uloženy v zabezpečené webové aplikaci pro správu online databází „REDCap“, která je určena pro nekomerční klinický výzkum. Získaná data budou vyšetřovatelé nebo jmenované výzkumné sestry ručně přenášet do CRF.

eCRF neobsahuje informace o konkrétní léčbě, ke které je pacient randomizován, protože randomizaci provádí lékárník.

Léčba Subjekt obdrží randomizovaný eradikační balíček skládající se z mupirocinové nosní masti 2 %, Chlorhexidine Bodywash 4 % a buď kapslí s placebem 2 kapsle třikrát denně po dobu 10 dnů nebo klindamycinu 300 mg kapsle 2 kapsle třikrát denně po dobu 10 dnů. Placebo a klindamycin vyrábí tak, aby vypadaly úplně stejně, v lékárně Glostrup, která má také na starosti randomizaci/zaslepení balení.

Bude zaveden postup nouzového odslepení, který vyšetřovatelům umožní v případě nouze kdykoli odvolat subjekt ze studie. To by mohlo být v případě, že u subjektu dojde k závažným nežádoucím příhodám, které by mohly být způsobeny aktivní léčbou. Lékárník vytvořil jednotlivé zapečetěné a bezpečně uzavřené obálky pro každé dostupné ID subjektu. Zkoušející může kdykoli, 24 hodin denně, v případě nouze odslepit subjekt, aby odhalil, jaká léčba byla podána. Sponzor bude informován do 24 hodin.

Kromě perorální léčby pacient dodržuje standardní léčebné pokyny pro dekolonizaci MRSA.

Po léčbě Třicet až šedesát dní po ukončení léčby bude subjektům rutinně odebrán kontrolní výtěr MRSA jejich praktickým lékařem podle národních směrnic MRSA. Subjekty budou upozorněny na tento screeningový test při vstupu do studie. Pokud kontrolní tampony neobdrží do 6 týdnů po ukončení léčby, bude vám zaslána elektronická upomínka. Výtěry jsou rutinní vzorky, se kterými se bude zacházet jako s běžnými kontrolními vzorky MRSA v klinické mikrobiologické laboratoři buď v nemocnici Hvidovre nebo v nemocnici Herlev.

Výsledky výtěru Pokud je pacient MRSA pozitivní měsíc po léčbě, nebudou pro tento projekt potřeba žádné další screeningové vzorky. Pacient opustí studii, a pokud lékaři odpovědní za léčbu mimo studii zvažují další léčbu, bude randomizace odslepena, aby bylo možné naplánovat nejoptimálnější léčbu, aniž by zkoušející prozradil o zkoumaném léku podaném před zahájením studie. vypadnout.

Je-li MRSA negativní po jednom měsíci, nedojde k žádnému odslepení, protože nebude plánována žádná nová léčba. Subjektu budou u praktického lékaře odebrány nové kontrolní výtěry šest až osm měsíců po ukončení léčby. Pokud jsou výtěry negativní po 6-8 měsících, je pacient prohlášen za prostého MRSA podle národních směrnic MRSA.

Výpočet síly Očekávání je o 30 % lepší úspěšnost eradikace ve skupině dostávající standardní léčbu plus klindamycin ve srovnání se skupinou léčenou standardní léčbou a placebem. Výpočet síly ukazuje, že v každé skupině je zapotřebí 31 pacientů, síla je nastavena na 80 % a hladina významnosti je 0,05 %. Naším cílem je zahrnout 40 pacientů do každé skupiny, protože se očekává, že 9 pacientů v každé skupině buď ukončí léčbu, nebo nebudou léčbu dodržovat.

Počet spotřebovaných tablet bude vykazován v eCFR pro sledování spotřeby.

Případné vrácené kapsle budou vráceny do lékárny Glostrup ke správnému zničení.

Relevance tohoto hodnocení je vysoká. Stovky zdravých přenašečů MRSA byly v posledním desetiletí léčeny klindamycinem bez silného vědeckého důkazu o lepším účinku než standardní léčba. Je velmi důležité vědět, zda je přidání klindamycinu k léčbě nosičství krku lepší než standardní léčba. Výsledek této studie nám pomůže porozumět nejúčinnějšímu způsobu, jak vyčistit hrdlo přenašečů MRSA.