Käyttäytymistalouden käyttäminen vähäarvoisen hoidon vähentämiseen

Vankoihin satunnaistettuihin koetietoihin perustuen vallitsee vahva yksimielisyys siitä, että rutiininomainen preoperatiivinen (pre-op) testaus kaihileikkaukselle on sopimatonta (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Koska leikkausta edeltävä testaus ei hyödytä potilaita, American Academy of Ophthalmology nimesi kaihileikkauksen yhteydessä tehtävän rutiininomaisen leikkausta edeltävän testauksen vähentämisen ykkösongelmaksi, joka potilaiden ja lääkäreiden tulisi kysyä osana Choosing Wisely™ -kampanjaa (Schein et al, 2012). ). Näistä laajalti hyväksytyistä näyttöön perustuvista suosituksista huolimatta useimmat ikäihmiset, joille tehdään kaihileikkaus, saavat silti tarpeettomia verikokeita, EKG:itä ja rintakehän röntgenkuvia (CXR); toiselle merkittävälle prosenttiosuudelle tehdään jopa ei-indikoituja sydämen stressitestejä (Rumball-Smith et al, 2017).

Koska kaihileikkaus on yleisin lääketieteellinen toimenpide Medicaren edunsaajien keskuudessa (ennustetaan 4,4 miljoonaa vuodessa vuoteen 2030 mennessä) (Schein et al, 2012), kaihileikkauksen rutiininomaisen pre-op-testauksen laaja vähentäminen vähentäisi kustannuksia ja vähentäisi altistumista tarpeettomalle ja mahdollisesti haitallisia testejä, ja antavat miljoonille eläkeläisille enemmän aikaa nauttia elämästä sen sijaan, että tuhlasivat aikaansa sopimattomaan terveydenhuoltoon.

Tutkijat olettavat, että monitieteinen sähköinen sairauskertomus (EHR) -pohjainen interventio, joka soveltaa käyttäytymistaloudellisia lähestymistapoja (eli "nukkeja") vähentää dramaattisesti kaihileikkauksen ennen leikkausta tehtäviä testejä todellisessa kliinisessä ympäristössä. Tutkijat ehdottavat tämän hypoteesin testaamista suorittamalla käytännöllinen satunnaistettu koe, jossa tämä interventio toteutetaan UCLA Healthissa (Ronald Reagan UCLA Medical Center), jossa tehdään noin 3200 kaihileikkausta vuodessa. Erityistavoitteet ovat:

1. Integroi kolme uutta BPA-nuppia UCLA Health EHR:ään. Tutkijat suorittavat nelihaaraisen satunnaistetun käytännöllisen kokeen vertaillakseen nykäisyjen tehokkuutta tavanomaiseen hoitoon. Kolme erillistä nykäystä räätälöitiin korostamaan leikkausta edeltävien testien turvallisuusnäkökohtia, potilaalle aiheutuvia taloudellisia haittoja ennen leikkausta kokevista testeistä ja mahdollisia psyykkisiä haittoja, joita potilaalle kokee ennen leikkausta. Pragmaattinen kokeilu sisältää kolmen tyyppisiä käyttäytymiskäskyjä, joilla edistetään vähäarvoisen hoidon toivottua vähentämistä:

   Työntö 1:

   • UCLA:n oftalmologit ja anestesiologit NEUVOStelevat rutiininomaista leikkausta edeltävää testausta.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) tilaa kaikki tarvittavat laboratoriot leikkauspäivänä.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit ovat sopimattomia.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit EIVÄT paranna potilasturvallisuutta eivätkä VERTOA paikallisia ja kansallisia ohjeita
   • Kova pysähdys ennen leikkausta edeltävän kokeen tilaamista, jossa lääkäreiden on esitettävä vastuullinen perustelu: "SELITYS, MIKSI VOITTAA OHJEITA"

   Työntö 2:

   • UCLA:n oftalmologit ja anestesiologit NEUVOStelevat rutiininomaista leikkausta edeltävää testausta.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) tilaa kaikki tarvittavat laboratoriot leikkauspäivänä.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit ovat sopimattomia.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit voivat lisätä potilaan omia kustannuksia parantamatta kaihileikkauksen turvallisuutta tai lääketieteellisiä tuloksia ja olla VASTAISTA paikallisia ja kansallisia ohjeita
   • Kova pysähdys ennen leikkausta edeltävän kokeen tilaamista, jossa lääkäreiden on esitettävä vastuullinen perustelu: "SELITYS, MIKSI VOITTAA OHJEITA"

   Työntö 3:

   • UCLA:n oftalmologit ja anestesiologit NEUVOStelevat rutiininomaista leikkausta edeltävää testausta.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) tilaa kaikki tarvittavat laboratoriot leikkauspäivänä.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit ovat sopimattomia.
   • Rutiininomaiset leikkausta edeltävät testit voivat aiheuttaa potilaalle pahenemista ja psyykkistä stressiä parantamatta kaihileikkauksen turvallisuutta tai lääketieteellisiä tuloksia ja olla VASTAISTA paikallisia ja kansallisia ohjeita
   • Kova pysähdys ennen leikkausta edeltävän kokeen tilaamista, jossa lääkäreiden on esitettävä vastuullinen perustelu: "SELITYS, MIKSI VOITTAA OHJEITA"
2. Satunnaisoi palveluntarjoajat, jotka tekivät ennen leikkausta käynnin vuonna 2019, ja ne, joiden odotetaan tekevän tällaisen käynnin 12 kuukauden tutkimusjakson aikana johonkin neljästä tutkimusryhmästä (tavallinen leikkausta edeltävä hoito, Nudge #1, Nudge #2 tai Työnnä #3) ja mittaa ja vertaa kunkin toimenpiteen tehokkuutta. Tutkijat mittaavat ja vertailevat testausmääriä ennen satunnaistamisen aloittamista ja sen jälkeen. Tuloksia mitataan 12 kuukauden kuluttua toimenpiteen alkamispäivästä.

Ensisijaisen tuloksen osalta arvioimme muutosta niiden harmaakaihipotilaiden prosenttiosuudessa, joille tehdään yksi tai useampi pre-op-testi 12 kuukauden jälkeen, jolloin lähtötilanteen vertailu on 2019. Vaikka tarkoitimmekin lähtötilanteena 12 kuukauden esijaksoa, COVID-19-pandemialla oli merkittävä vaikutus kaihileikkauksiin. Vertaamme leikkausta edeltävää testausta saaneiden potilaiden prosenttiosuutta yhdistetyissä tönäisyvarsissa tavanomaiseen hoitohaaraan (ensisijainen tulos) ja mittaamme kunkin yksittäisen tönäyshaaran tehokkuuden määrittääksemme, ovatko tietyt käyttäytymiseen liittyvät taloudelliset muotoilutekniikat tehokkaampia kuin toiset pre-op testaus (toissijaiset tulokset). Muita toissijaisia ​​tuloksia ovat muutos niiden potilaiden prosenttiosuudessa, jotka saivat ennen leikkausta laboratoriot, ennen leikkausta edeltävät EKG:t ja pre-op CXR:t. Arvioimme myös potilaiden saamien pre-op testien kokonaismäärää, saman päivän leikkauksen peruutuksia, terveydenhuoltojärjestelmän kustannussäästöjä ja potilaan kustannussäästöjä. Saadaksemme esiin lääkäreiden näkemykset ja kokemukset, teemme kyselyitä lääkäreille, jotka on satunnaistettu kaikkiin interventioryhmiin arvioidaksemme heidän kokemuksiaan EHR-hälytyksistä.

Potilaiden tarpeettomalle hoidolle altistumisen vähentäminen on keskeistä potilaan tulosten ja arvon parantamiseksi. Tämä projekti on täysin linjassa UCLA Health -johtajien nykyisen prioriteetin kanssa tukea eri osastojen välistä järjestelmän muutosta hoidon laadun, tulosten ja UCLA-potilaiden arvon parantamiseksi. Koska UCLA Informatics -yhteistyötutkijamme ja EHR-toimittaja (Epic) tekevät tiivistä kumppanuutta, edullinen toimenpide, jonka ehdotamme toteutettavaksi ja testattavaksi, on helposti levitettävissä kaikkiin Epic-pohjaisiin terveydenhuoltojärjestelmiin, ja sillä on potentiaalia vähentää dramaattisesti sopimatonta pre-op-testausta kaikkialla maassa.

EHR:t ovat lapsenkengissään, ja tiedeyhteisö on vasta alkamassa oppia käyttämään niitä työkaluina haluttujen hoitoprosessien edistämiseen (Meeker et al, 2016). Tämä ehdotettu pragmaattinen kokeilu loukkaisi uutta tietä ymmärryksessämme siitä, kuinka käyttäytymistaloudellisia lähestymistapoja voidaan käyttää hillitsemään hoitoa, joka ei edistä parempia potilaiden tuloksia.