Uso de la economía del comportamiento para reducir la atención de bajo valor

Existe un fuerte consenso, basado en datos sólidos de ensayos aleatorios, de que las pruebas preoperatorias de rutina (preoperatorias) para la cirugía de cataratas son inapropiadas (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Debido a que las pruebas preoperatorias no brindan ningún beneficio a los pacientes, la Academia Estadounidense de Oftalmología nombró la reducción de las pruebas preoperatorias de rutina para la cirugía de cataratas como el tema número 1 que los pacientes y los médicos deben cuestionar como parte de la campaña Choosing Wisely™ (Schein et al, 2012 ). A pesar de estas recomendaciones basadas en la evidencia ampliamente respaldadas, la mayoría de las personas mayores que se someten a una cirugía de cataratas todavía reciben análisis de sangre, electrocardiogramas y radiografías de tórax (CXR) innecesarios; otro porcentaje sustancial incluso se somete a pruebas de esfuerzo cardíaco no indicadas (Rumball-Smith et al, 2017).

Dado que la cirugía de cataratas es el procedimiento médico más común entre los beneficiarios de Medicare (previsto 4,4 millones por año para el año 2030) (Schein et al, 2012), la reducción generalizada de las pruebas preoperatorias de rutina para la cirugía de cataratas reduciría los costos, reduciría la exposición a y pruebas potencialmente dañinas, y permitir que millones de personas mayores pasen más tiempo disfrutando de la vida en lugar de perder el tiempo recibiendo atención médica inapropiada.

Los investigadores plantean la hipótesis de que una intervención interdisciplinaria basada en registros de salud electrónicos (EHR) que aplica enfoques de economía conductual (es decir, "empujones") reducirá drásticamente las pruebas preoperatorias para la cirugía de cataratas en un entorno clínico del mundo real. Los investigadores proponen probar esta hipótesis mediante la realización de un ensayo aleatorio pragmático, implementando esta intervención en UCLA Health (Centro Médico Ronald Reagan UCLA), donde se realizan ~3200 cirugías de cataratas por año. Los objetivos específicos son:

1. Integre tres nuevos empujones de BPA en el EHR de UCLA Health. Los investigadores realizarán un ensayo pragmático aleatorizado de cuatro grupos para comparar la eficacia de los empujones frente a la atención habitual. Se diseñaron tres recomendaciones distintas para resaltar los aspectos de seguridad de las pruebas preoperatorias, los daños financieros para el paciente al someterse a las pruebas preoperatorias y los posibles daños psicológicos al paciente al someterse a las pruebas preoperatorias. El ensayo pragmático incluirá tres tipos de estímulos conductuales para promover la reducción deseada en la atención de bajo valor:

   Empujón 1:

   • Los oftalmólogos y anestesiólogos de UCLA desaconsejan las pruebas preoperatorias de rutina.
   • El Centro de planificación y evaluación preoperatoria de UCLA (PEPC, por sus siglas en inglés) solicitará los análisis de laboratorio necesarios el día de la cirugía.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina son inapropiadas.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina NO aumentan la seguridad del paciente y VAN EN CONTRA de las pautas locales y nacionales
   • Parada dura antes de permitir el pedido de una prueba preoperatoria donde los médicos deben proporcionar una justificación responsable: "EXPLICAR POR QUÉ IR EN CONTRA DE LAS NORMAS"

   Empujón 2:

   • Los oftalmólogos y anestesiólogos de UCLA desaconsejan las pruebas preoperatorias de rutina.
   • El Centro de planificación y evaluación preoperatoria de UCLA (PEPC, por sus siglas en inglés) solicitará los análisis de laboratorio necesarios el día de la cirugía.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina son inapropiadas.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina pueden aumentar los costos de desembolso del paciente sin mejorar la seguridad o los resultados médicos de la cirugía de cataratas e ir EN CONTRA de las pautas locales y nacionales.
   • Parada dura antes de permitir el pedido de una prueba preoperatoria donde los médicos deben proporcionar una justificación responsable: "EXPLICAR POR QUÉ IR EN CONTRA DE LAS NORMAS"

   Empujón 3:

   • Los oftalmólogos y anestesiólogos de UCLA desaconsejan las pruebas preoperatorias de rutina.
   • El Centro de planificación y evaluación preoperatoria de UCLA (PEPC, por sus siglas en inglés) solicitará los análisis de laboratorio necesarios el día de la cirugía.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina son inapropiadas.
   • Las pruebas preoperatorias de rutina pueden causar agravamiento y estrés psicológico para el paciente sin mejorar la seguridad o los resultados médicos de la cirugía de cataratas y van EN CONTRA de las pautas locales y nacionales.
   • Parada dura antes de permitir el pedido de una prueba preoperatoria donde los médicos deben proporcionar una justificación responsable: "EXPLICAR POR QUÉ IR EN CONTRA DE LAS NORMAS"
2. Aleatorizar a los proveedores que realizaron una visita preoperatoria en 2019 y aquellos que se espera que realicen dicha visita durante el período de estudio de 12 meses a uno de los 4 brazos del estudio (atención preoperatoria habitual, Nudge #1, Nudge #2 o Nudge #3) y mida y compare la eficacia de cada intervención. Los investigadores medirán y compararán las tasas de las pruebas antes y después del inicio de la aleatorización. Los resultados se medirán 12 meses después de la fecha de inicio de la intervención.

Para el resultado primario, evaluaremos el cambio en el porcentaje de pacientes con cataratas que se someten a una o más pruebas preoperatorias después de 12 meses, donde la comparación inicial será 2019. Si bien nuestra intención era el período previo de 12 meses como referencia, la pandemia de COVID-19 tuvo un impacto sustancial en las cirugías de cataratas. Compararemos el porcentaje de pacientes que reciben pruebas preoperatorias en los grupos de estímulo combinado con el grupo de atención habitual (resultado principal) y mediremos la eficacia de cada grupo de estímulo individual para determinar si ciertas técnicas de marco económico conductual son más efectivas que otras para reducir pruebas preoperatorias (resultados secundarios). Otros resultados secundarios incluirán el cambio en el porcentaje de pacientes que recibieron análisis de laboratorio preoperatorios, electrocardiogramas preoperatorios y radiografías de tórax preoperatorias. También evaluaremos la cantidad total de pruebas preoperatorias que recibieron los pacientes, las cancelaciones de cirugías el mismo día, los ahorros en costos para el sistema de salud y los ahorros en costos para el paciente. Para obtener las opiniones y experiencias de los médicos, encuestaremos a médicos asignados aleatoriamente a todos los brazos de intervención para evaluar su experiencia con las alertas de EHR.

Reducir la exposición del paciente a atención innecesaria es fundamental para mejorar los resultados y el valor del paciente. Este proyecto está completamente alineado con la prioridad actual del liderazgo de UCLA Health de apoyar el cambio del sistema interdepartamental para mejorar la calidad de la atención, los resultados y el valor para los pacientes de UCLA. Debido a la estrecha asociación entre nuestros coinvestigadores de UCLA Informatics y el proveedor de EHR (Epic), la intervención de bajo costo que proponemos implementar y probar será fácilmente difundible a todos los sistemas de salud basados ​​en Epic y tendrá el potencial de reducir drásticamente las pruebas preoperatorias inapropiadas en todo el país.

Los EHR están en su infancia, y la comunidad científica apenas está comenzando a aprender cómo usarlos como herramientas para promover los procesos de atención deseados (Meeker et al, 2016). Este ensayo pragmático propuesto abriría nuevos caminos en nuestra comprensión de cómo se pueden utilizar los enfoques de la economía del comportamiento para reducir la atención que no promueve mejores resultados para los pacientes.