使用行为经济学减少低价值护理

基于可靠的随机试验数据，有强烈的共识认为白内障手术的常规术前（术前）测试是不合适的（Keay 等人，2009 年；Keay 等人，2012 年；Schein 等人，2000 年；Chen 等人, 2015). 由于术前检查对患者没有任何好处，美国眼科学会将减少白内障手术的常规术前检查列为患者和医生应该质疑的第一大问题，作为 Choosing Wisely™ 运动的一部分（Schein 等人，2012 年） ). 尽管有这些广泛认可的循证建议，大多数接受白内障手术的老年人仍然接受不必要的血液检测、心电图和胸部 X 光检查 (CXR)；还有相当一部分人甚至接受了非指定的心脏压力测试（Rumball-Smith 等人，2017 年）。

由于白内障手术是医疗保险受益人中最常见的医疗程序（预计到 2030 年每年有 440 万人）（Schein 等人，2012 年），广泛减少白内障手术的常规术前检查将降低成本，减少不必要的暴露和可能有害的测试，并让数百万老年人花更多时间享受生活，而不是浪费时间接受不适当的医疗保健。

研究人员假设，基于跨学科电子健康记录 (EHR) 的干预应用行为经济学方法（即“助推”）将大大减少现实世界临床环境中白内障手术的术前测试。 研究人员建议通过一项实用的随机试验来检验这一假设，在加州大学洛杉矶分校健康中心（罗纳德·里根加州大学洛杉矶分校医学中心）实施这项干预措施，该中心每年进行约 3200 例白内障手术。 具体目标是：

1. 将三个新的 BPA 推动整合到 UCLA Health EHR 中。 研究人员将进行一项四臂随机实用试验，以比较轻推与常规护理的有效性。 三个不同的轻推被定制以强调术前测试的安全方面、经历术前测试对患者的经济危害以及经历术前测试对患者的潜在心理伤害。 务实的试验将包括三种类型的行为推动，以促进低价值护理的预期减少：

   轻推 1：

   • 加州大学洛杉矶分校的眼科医生和麻醉师建议不要进行常规的术前检查。
   • 加州大学洛杉矶分校术前评估和规划中心 (PEPC) 将在手术当天订购任何需要的实验室。
   • 常规的术前测试是不合适的。
   • 常规的术前检查不会增加患者的安全，并且会违反当地和国家指南
   • 在允许进行术前检查之前硬停止，医生必须提供负责任的理由：“解释为什么要违反指南”

   微调 2：

   • 加州大学洛杉矶分校的眼科医生和麻醉师建议不要进行常规的术前检查。
   • 加州大学洛杉矶分校术前评估和规划中心 (PEPC) 将在手术当天订购任何需要的实验室。
   • 常规的术前测试是不合适的。
   • 常规术前检查可能会增加患者的自付费用，而不会提高白内障手术的安全性或医疗结果，并且违反当地和国家指南
   • 在允许进行术前检查之前硬停止，医生必须提供负责任的理由：“解释为什么要违反指南”

   轻推 3：

   • 加州大学洛杉矶分校的眼科医生和麻醉师建议不要进行常规的术前检查。
   • 加州大学洛杉矶分校术前评估和规划中心 (PEPC) 将在手术当天订购任何需要的实验室。
   • 常规的术前测试是不合适的。
   • 常规的术前检查可能会导致患者病情加重和心理压力，而不会提高白内障手术的安全性或医疗结果，并且违反当地和国家指南
   • 在允许进行术前检查之前硬停止，医生必须提供负责任的理由：“解释为什么要违反指南”
2. 将在 2019 年进行过术前访问的提供者和预计在 12 个月的研究期间进行此类访问的提供者随机分配到 4 个研究组之一（通常的术前护理、Nudge #1、Nudge #2 或轻推#3）并测量和比较每种干预措施的效果。 研究人员将测量和比较随机化开始前后的测试率。 结果将在干预开始日期后 12 个月进行衡量。

对于主要结果，我们将评估在 12 个月后接受一项或多项术前检查的白内障患者百分比的变化，其中基线比较为 2019 年。 虽然我们打算以 12 个月前期为基线，但 COVID-19 大流行对白内障手术产生了重大影响。 我们将比较在联合助推组和常规治疗组中接受术前测试的患者百分比（主要结果），并衡量每个助推组的疗效，以确定某些行为经济框架技术是否比其他技术更有效地减少术前测试（次要结果）。 其他次要结果将包括接受术前实验室、术前 EKG 和术前 CXR 的患者百分比的变化。 我们还将评估患者接受的术前检查总数、当天手术取消、卫生系统成本节约以及患者成本节约。 为了引出医生的观点和经验，我们将调查随机分配到所有干预组的医生，以评估他们对 EHR 警报的体验。

减少患者接触不必要的护理是改善患者结果和价值的核心。 该项目完全符合 UCLA Health 领导层当前支持跨部门系统变革以提高 UCLA 患者的护理质量、结果和价值的优先事项。 由于我们的加州大学洛杉矶分校信息学联合调查员与 EHR 供应商 (Epic) 之间的密切合作，我们建议实施和测试的低成本干预将很容易传播到所有基于 Epic 的卫生系统，并且有可能大幅减少全国范围内不适当的术前测试。

EHR 处于起步阶段，科学界才刚刚开始学习如何将它们用作促进所需护理过程的工具（Meeker 等人，2016 年）。 这项拟议的实用性试验将为我们理解如何使用行为经济学方法来遏制不会促进更好的患者结果的护理开辟新天地。