行動経済学を使用して価値の低いケアを減らす

ロバストな無作為化試験データに基づいて、白内障手術の定期的な術前検査は不適切であるという強いコンセンサスがあります (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. 、2015）。 術前検査は患者に利益をもたらさないため、米国眼科学会は、白内障手術の定期的な術前検査を減らすことを、Choosing Wisely™ キャンペーンの一環として患者と医師が疑問視すべき第 1 の問題に挙げました (Schein et al, 2012 ）。 これらの広く承認されたエビデンスに基づく推奨事項にもかかわらず、白内障手術を受けるほとんどの高齢者は、いまだに不必要な血液検査、心電図、胸部 X 線 (CXR) を受けています。別のかなりの割合が、指示されていない心臓負荷試験を受けることさえあります (Rumball-Smith et al, 2017)。

白内障手術はメディケアの受給者の間で最も一般的な医療処置であり (2030 年までに年間 440 万人と予測されている) (Schein et al, 2012)、白内障手術の定期的な手術前検査の広範な削減は、コストを削減し、不必要な医療への曝露を減らすだろう。潜在的に有害な検査を行い、何百万人もの高齢者が不適切な医療を受けて時間を無駄にするのではなく、人生を楽しむ時間を増やすことができます。

研究者らは、行動経済学のアプローチ (すなわち「ナッジ」) を適用する学際的な電子医療記録 (EHR) ベースの介入が、現実世界の臨床環境における白内障手術の術前検査を劇的に減らすという仮説を立てています。 研究者らは、年間約 3200 件の白内障手術が行われている UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center) でこの介入を実施する実用的な無作為化試験を実施することにより、この仮説を検証することを提案しています。 具体的な目的は次のとおりです。

1. 3 つの新しい BPA ナッジを UCLA Health EHR に統合します。 治験責任医師は、ナッジと通常のケアの有効性を比較するために、4群の無作為化実用試験を実施します。 術前検査の安全面、術前検査を受けることによる患者への経済的損害、および術前検査を受けることによる患者への潜在的な心理的損害を強調するために、3 つの異なるナッジが調整されました。 実用的な試験には、低価値ケアの望ましい削減を促進するための 3 種類の行動ナッジが含まれます。

   ナッジ 1:

   • UCLA の眼科医および麻酔科医は、ルーチンの術前検査を避けるようアドバイスします。
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) は、手術当日に必要なラボを注文します。
   • ルーチンの術前検査は不適切です。
   • 定期的な術前検査は患者の安全性を向上させず、地域および国のガイドラインに反します
   • 医師が説明責任のある正当な理由を提供しなければならない術前検査の注文を許可する前のハードストップ：「ガイドラインに反対する理由を説明する」

   ナッジ 2:

   • UCLA の眼科医および麻酔科医は、ルーチンの術前検査を避けるようアドバイスします。
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) は、手術当日に必要なラボを注文します。
   • ルーチンの術前検査は不適切です。
   • 定期的な術前検査は、白内障手術の安全性や医学的結果を改善することなく、患者の自己負担額を増加させ、地域および国のガイドラインに反する可能性があります
   • 医師が説明責任のある正当な理由を提供しなければならない術前検査の注文を許可する前のハードストップ：「ガイドラインに反対する理由を説明する」

   ナッジ 3:

   • UCLA の眼科医および麻酔科医は、ルーチンの術前検査を避けるようアドバイスします。
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) は、手術当日に必要なラボを注文します。
   • ルーチンの術前検査は不適切です。
   • 定期的な術前検査は、白内障手術の安全性や医学的結果を改善することなく、患者の悪化や心理的ストレスを引き起こす可能性があり、地方や国のガイドラインに反する可能性があります
   • 医師が説明責任のある正当な理由を提供しなければならない術前検査の注文を許可する前のハードストップ：「ガイドラインに反対する理由を説明する」
2. 2019 年に術前訪問を実施した医療提供者と、12 か月の研究期間中にそのような訪問を実施する予定の医療提供者を、4 つの研究群 (通常の手術前ケア、ナッジ #1、ナッジ #2、または#3) を微調整し、各介入の有効性を測定して比較します。 治験責任医師は、無作為化の開始前後の検査率を測定して比較します。 結果は、介入開始日から 12 か月後に測定されます。

主要な結果については、12 か月後に 1 つ以上の術前検査を受ける白内障患者の割合の変化を評価します。ベースラインとの比較は 2019 年になります。 ベースラインとして12か月前の期間を意図していましたが、COVID-19パンデミックは白内障手術に大きな影響を与えました. プールされたナッジアームで術前テストを受けた患者の割合を通常のケアアームと比較し（主要な結果）、個々のナッジアームの有効性を測定して、特定の行動経済的フレーミング技術が他のものよりも削減に効果的かどうかを判断します術前検査（二次結果）。 その他の副次的結果には、術前ラボ、術前心電図、術前 CXR を受けた患者の割合の変化が含まれます。 また、患者が受けた術前検査の総数、同日手術のキャンセル、医療システムのコスト削減、および患者のコスト削減も評価します。 医師の見解と経験を引き出すために、すべての介入群に無作為に割り当てられた医師を調査して、EHR アラートに関する経験を評価します。

患者の転帰と価値を改善するには、患者が不必要なケアにさらされるのを減らすことが重要です。 このプロジェクトは、UCLA 患者のケアの質、転帰、および価値を向上させるために部門横断的なシステム変更をサポートするという UCLA ヘルス リーダーシップの現在の優先事項と完全に一致しています。 UCLA Informatics の共同研究者と EHR ベンダー (Epic) との緊密なパートナーシップにより、実装およびテストすることを提案する低コストの介入は、すべての Epic ベースの医療システムに容易に普及する可能性があります。全国の不適切な術前検査を劇的に減らします。

EHR はまだ初期段階にあり、科学界は希望するケア プロセスを促進するためのツールとして EHR を使用する方法を学び始めたばかりです (Meeker et al, 2016)。 この提案された実用的な試験は、より良い患者の転帰を促進しないケアを抑制するために行動経済学のアプローチをどのように使用できるかについての私たちの理解において、新境地を切り開くでしょう。