Využití behaviorální ekonomie ke snížení péče s nízkou hodnotou

Existuje silný konsenzus – založený na robustních datech z randomizovaných studií – že rutinní předoperační (předoperační) testování pro operaci katarakty je nevhodné (Keay a kol., 2009; Keay a kol., 2012; Schein a kol., 2000; Chen a kol. , 2015). Vzhledem k tomu, že předoperační testování nepřináší pacientům žádné výhody, označila Americká oftalmologická akademie omezení rutinního předoperačního testování pro operaci šedého zákalu za problém číslo 1, který by pacienti a lékaři měli zpochybnit v rámci kampaně Choosing Wisely™ (Schein et al, 2012 ). Navzdory těmto široce podporovaným doporučením založeným na důkazech většina seniorů podstupujících operaci šedého zákalu stále dostává zbytečné krevní testy, EKG a rentgeny hrudníku (CXR); další značné procento dokonce podstupuje neindikované zátěžové testy srdce (Rumball-Smith et al, 2017).

Vzhledem k tomu, že operace šedého zákalu je nejběžnějším lékařským zákrokem mezi příjemci Medicare (předpokládá se 4,4 milionu ročně do roku 2030) (Schein et al, 2012), rozsáhlé omezení rutinních předoperačních testů pro operaci šedého zákalu by snížilo náklady a snížilo vystavení zbytečným a potenciálně škodlivé testy a umožňují milionům seniorů trávit více času užíváním si života, než ztrácet čas nevhodnou zdravotní péčí.

Vyšetřovatelé předpokládají, že interdisciplinární interdisciplinární elektronický zdravotní záznam (EHR) využívající přístupy behaviorální ekonomie (tj. „šťouchání“) dramaticky sníží předoperační testování na operaci šedého zákalu v klinickém prostředí v reálném světě. Vyšetřovatelé navrhují otestovat tuto hypotézu provedením pragmatické randomizované studie, implementující tuto intervenci v UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), kde se ročně provádí ~ 3200 operací šedého zákalu. Konkrétní cíle jsou:

1. Integrujte tři nové postrčení BPA do UCLA Health EHR. Vyšetřovatelé provedou čtyřramennou randomizovanou pragmatickou studii, aby porovnali účinnost šťouchnutí s běžnou péčí. Tři různé pošťuchování byly přizpůsobeny tak, aby zdůrazňovaly bezpečnostní aspekty předoperačních testů, finanční újmu pro pacienta v důsledku předoperačních testů a potenciální psychickou újmu pacienta v důsledku předoperačních testů. Pragmatický pokus bude zahrnovat tři typy behaviorálních pošťuchování k podpoře žádoucího snížení péče s nízkou hodnotou:

   Šťouchnutí 1:

   • Oftalmologové a anesteziologové UCLA NEPODPORUJÍ rutinním předoperačním vyšetřením.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) objedná všechny potřebné laboratoře v den operace.
   • Rutinní předoperační testy jsou nevhodné.
   • Rutinní předoperační testy NEZVYŠUJÍ bezpečnost pacienta a ODPOVÍDAJÍ místním a národním směrnicím
   • Tvrdé zastavení před povolením objednání předoperačního testu, kde lékaři musí poskytnout odpovědné zdůvodnění: „VYSVĚTLIT, PROČ JÍT PROTI POKYNŮM“

   šťouchnutí 2:

   • Oftalmologové a anesteziologové UCLA NEPODPORUJÍ rutinním předoperačním vyšetřením.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) objedná všechny potřebné laboratoře v den operace.
   • Rutinní předoperační testy jsou nevhodné.
   • Rutinní předoperační testy mohou zvýšit kapesné náklady pacienta, aniž by zlepšily bezpečnost nebo lékařské výsledky operace šedého zákalu, a jít proti místním a národním směrnicím
   • Tvrdé zastavení před povolením objednání předoperačního testu, kde lékaři musí poskytnout odpovědné zdůvodnění: „VYSVĚTLIT, PROČ JÍT PROTI POKYNŮM“

   Šťouchnutí 3:

   • Oftalmologové a anesteziologové UCLA NEPODPORUJÍ rutinním předoperačním vyšetřením.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) objedná všechny potřebné laboratoře v den operace.
   • Rutinní předoperační testy jsou nevhodné.
   • Rutinní předoperační testy mohou u pacienta způsobit zhoršení a psychický stres, aniž by zlepšily bezpečnost nebo lékařské výsledky operace šedého zákalu, a jít proti místním a národním směrnicím
   • Tvrdé zastavení před povolením objednání předoperačního testu, kde lékaři musí poskytnout odpovědné zdůvodnění: „VYSVĚTLIT, PROČ JÍT PROTI POKYNŮM“
2. Randomizujte poskytovatele, kteří provedli předoperační návštěvu v roce 2019, a ty, od kterých se očekává, že takovou návštěvu provedou během 12měsíčního období studie, do jednoho ze 4 studijních větví (obvyklá předoperační péče, Nudge #1, Nudge #2 nebo Posuňte #3) a změřte a porovnejte účinnost každého zásahu. Výzkumníci budou měřit a porovnávat četnost testování před a po zahájení randomizace. Výsledky budou měřeny 12 měsíců po datu zahájení intervence.

Pro primární výsledek posoudíme změnu procenta pacientů s kataraktou, kteří podstoupí jeden nebo více předoperačních testů po 12 měsících, přičemž výchozí srovnání bude rok 2019. Zatímco jsme zamýšleli jako výchozí 12měsíční předobdobí, pandemie COVID-19 měla zásadní dopad na operace šedého zákalu. Porovnáme procento pacientů, kteří podstoupili předoperační testování ve sdružených pošťuchovacích pažích, s obvyklou pečovatelskou paží (primární výsledek) a změříme účinnost každého jednotlivého pošťuchovacího ramene, abychom určili, zda jsou určité behaviorální ekonomické rámovací techniky účinnější než jiné při snižování předoperační testování (sekundární výstupy). Další sekundární výsledky budou zahrnovat změnu v procentu pacientů, kteří podstoupili předoperační laboratoře, předoperační EKG a předoperační CXR. Budeme také vyhodnocovat celkový počet předoperačních testů, které pacienti obdrželi, zrušení operace ve stejný den, úsporu nákladů pro zdravotní systém a úsporu nákladů pro pacienta. Abychom získali názory a zkušenosti lékařů, provedeme průzkum u lékařů randomizovaných do všech intervenčních ramen, abychom vyhodnotili jejich zkušenosti s výstrahami EHR.

Snížení vystavení pacientů zbytečné péči je zásadní pro zlepšení výsledků a hodnoty pacientů. Tento projekt je plně v souladu se současnou prioritou vedení UCLA Health, která spočívá v podpoře změny systému napříč odděleními za účelem zlepšení kvality péče, výsledků a hodnoty pro pacienty UCLA. Vzhledem k úzkému partnerství mezi našimi spoluřešiteli informatiky UCLA a dodavatelem EHR (Epic) bude levná intervence, kterou navrhujeme implementovat a otestovat, snadno rozšiřitelná do všech zdravotnických systémů založených na Epic a bude mít potenciál dramaticky omezit nevhodné předoperační testování v celé zemi.

EHR jsou v plenkách a vědecká komunita se teprve začíná učit, jak je používat jako nástroje k podpoře požadovaných procesů péče (Meeker et al, 2016). Tato navrhovaná pragmatická studie by prolomila novou půdu v ​​našem chápání toho, jak lze přístupy behaviorální ekonomie použít k potlačení péče, která nepřispívá k lepším výsledkům pacientů.