Utilizzo dell'economia comportamentale per ridurre le cure di basso valore

Esiste un forte consenso - basato su solidi dati di studi randomizzati - sul fatto che i test preoperatori (preoperatori) di routine per la chirurgia della cataratta non siano appropriati (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al , 2015). Poiché i test preoperatori non forniscono alcun beneficio ai pazienti, l'American Academy of Ophthalmology ha definito la riduzione dei test preoperatori di routine per la chirurgia della cataratta il problema n. ). Nonostante queste raccomandazioni basate sull'evidenza ampiamente approvate, la maggior parte degli anziani sottoposti a chirurgia della cataratta riceve ancora esami del sangue, elettrocardiogrammi e radiografie del torace (CXR) non necessari; un'altra percentuale sostanziale si sottopone addirittura a stress test cardiaci non indicati (Rumball-Smith et al, 2017).

Poiché la chirurgia della cataratta è la procedura medica più comune tra i beneficiari di Medicare (previsti 4,4 milioni all'anno entro il 2030) (Schein et al, 2012), la diffusa riduzione dei test preoperatori di routine per la chirurgia della cataratta ridurrebbe i costi, ridurrebbe l'esposizione a inutili e test potenzialmente dannosi e consentire a milioni di anziani di trascorrere più tempo a godersi la vita piuttosto che sprecare il proprio tempo ricevendo cure sanitarie inadeguate.

I ricercatori ipotizzano che un intervento interdisciplinare basato su cartelle cliniche elettroniche (EHR) che applichi approcci di economia comportamentale (ad esempio, "spinte") ridurrà drasticamente i test preoperatori per la chirurgia della cataratta in un contesto clinico reale. Gli investigatori propongono di testare questa ipotesi conducendo uno studio pragmatico randomizzato, implementando questo intervento presso l'UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), dove vengono eseguiti circa 3200 interventi di cataratta all'anno. Gli obiettivi specifici sono quelli di:

1. Integra tre nuovi nudge BPA nell'UCLA Health EHR. Gli investigatori condurranno uno studio pragmatico randomizzato a quattro bracci per confrontare l'efficacia dei nudge rispetto alle cure abituali. Tre distinte sollecitazioni sono state adattate per evidenziare gli aspetti di sicurezza dei test preoperatori, i danni finanziari per il paziente derivanti dall'esperienza dei test preoperatori e i potenziali danni psicologici per il paziente derivanti dall'esperienza dei test preoperatori. Lo studio pragmatico includerà tre tipi di sollecitazioni comportamentali per promuovere la riduzione desiderata dell'assistenza di basso valore:

   Spinta 1:

   • Gli oftalmologi e gli anestesisti dell'UCLA SCONSIGLIANO DI CONTROLLARE i test preoperatori di routine.
   • Il Centro di valutazione e pianificazione pre-operatoria (PEPC) dell'UCLA ordinerà tutti i laboratori necessari il giorno dell'intervento.
   • I test preoperatori di routine sono inappropriati.
   • I test preoperatori di routine NON aumentano la sicurezza del paziente e vanno CONTRO le linee guida locali e nazionali
   • Arresto duro prima di consentire l'ordinazione di un test preoperatorio in cui i medici devono fornire una giustificazione responsabile: "SPIEGA PERCHÉ ANDARE CONTRO LE LINEE GUIDA"

   Spinta 2:

   • Gli oftalmologi e gli anestesisti dell'UCLA SCONSIGLIANO DI CONTROLLARE i test preoperatori di routine.
   • Il Centro di valutazione e pianificazione pre-operatoria (PEPC) dell'UCLA ordinerà tutti i laboratori necessari il giorno dell'intervento.
   • I test preoperatori di routine sono inappropriati.
   • I test preoperatori di routine possono aumentare i costi vivi del paziente senza migliorare la sicurezza o i risultati medici della chirurgia della cataratta e andare CONTRO le linee guida locali e nazionali
   • Arresto duro prima di consentire l'ordinazione di un test preoperatorio in cui i medici devono fornire una giustificazione responsabile: "SPIEGA PERCHÉ ANDARE CONTRO LE LINEE GUIDA"

   Spinta 3:

   • Gli oftalmologi e gli anestesisti dell'UCLA SCONSIGLIANO DI CONTROLLARE i test preoperatori di routine.
   • Il Centro di valutazione e pianificazione pre-operatoria (PEPC) dell'UCLA ordinerà tutti i laboratori necessari il giorno dell'intervento.
   • I test preoperatori di routine sono inappropriati.
   • I test preoperatori di routine possono causare aggravamento e stress psicologico per il paziente senza migliorare la sicurezza o i risultati medici della chirurgia della cataratta e andare CONTRO le linee guida locali e nazionali
   • Arresto duro prima di consentire l'ordinazione di un test preoperatorio in cui i medici devono fornire una giustificazione responsabile: "SPIEGA PERCHÉ ANDARE CONTRO LE LINEE GUIDA"
2. Randomizza i fornitori che hanno condotto una visita preoperatoria nel 2019 e coloro che dovrebbero condurre tale visita durante il periodo di studio di 12 mesi a uno dei 4 bracci dello studio (normale assistenza preoperatoria, Nudge #1, Nudge #2 o Nudge #3) e misurare e confrontare l'efficacia di ciascun intervento. Gli investigatori misureranno e confronteranno i tassi di test prima e dopo l'inizio della randomizzazione. I risultati saranno misurati 12 mesi dopo la data di inizio dell'intervento.

Per l'outcome primario, valuteremo la variazione della percentuale di pazienti con cataratta sottoposti a uno o più test preoperatori dopo 12 mesi, dove il confronto di base sarà il 2019. Mentre intendevamo il pre-periodo di 12 mesi come riferimento, la pandemia di COVID-19 ha avuto un impatto sostanziale sugli interventi di cataratta. Confronteremo la percentuale di pazienti sottoposti a test preoperatori nei bracci di nudge raggruppati con il braccio di cura abituale (esito primario) e misureremo l'efficacia di ogni singolo braccio di nudge per determinare se alcune tecniche di inquadramento economico comportamentale sono più efficaci di altre nel ridurre test preoperatori (outcome secondari). Altri esiti secondari includeranno la variazione della percentuale di pazienti che hanno ricevuto laboratori preoperatori, ECG preoperatori e CXR preoperatori. Valuteremo anche il numero totale di test preoperatori ricevuti dai pazienti, gli annullamenti di interventi chirurgici in giornata, i risparmi sui costi per il sistema sanitario e i risparmi sui costi per il paziente. Per raccogliere le opinioni e le esperienze dei medici, esamineremo i medici randomizzati a tutti i bracci di intervento per valutare la loro esperienza con gli avvisi EHR.

Ridurre l'esposizione del paziente a cure non necessarie è fondamentale per migliorare i risultati e il valore del paziente. Questo progetto è pienamente in linea con l'attuale priorità della leadership sanitaria dell'UCLA di supportare il cambiamento del sistema interdipartimentale per migliorare la qualità dell'assistenza, i risultati e il valore per i pazienti dell'UCLA. Grazie alla stretta collaborazione tra i nostri co-investigatori informatici dell'UCLA e il fornitore di EHR (Epic), l'intervento a basso costo che proponiamo di implementare e testare sarà facilmente divulgabile a tutti i sistemi sanitari basati su Epic e avrà il potenziale per ridurre drasticamente i test preoperatori inappropriati in tutta la nazione.

Le cartelle cliniche elettroniche sono agli inizi e la comunità scientifica sta solo iniziando a imparare a usarle come strumenti per promuovere i processi di cura desiderati (Meeker et al, 2016). Questo studio pragmatico proposto aprirebbe nuovi orizzonti nella nostra comprensione di come gli approcci di economia comportamentale possono essere utilizzati per reprimere le cure che non promuovono migliori risultati per i pazienti.