Utiliser l'économie comportementale pour réduire les soins de faible valeur

Il existe un consensus fort - basé sur des données d'essais randomisés robustes - sur le fait que les tests préopératoires (préopératoires) de routine pour la chirurgie de la cataracte sont inappropriés (Keay et al, 2009 ; Keay et al, 2012 ; Schein et al, 2000 ; Chen et al , 2015). Étant donné que les tests préopératoires ne procurent aucun avantage aux patients, l'American Academy of Ophthalmology a désigné la réduction des tests préopératoires de routine pour la chirurgie de la cataracte comme le problème n°1 que les patients et les médecins devraient remettre en question dans le cadre de la campagne Choisir avec soin™ (Schein et al, 2012 ). Malgré ces recommandations fondées sur des preuves largement approuvées, la plupart des personnes âgées qui subissent une chirurgie de la cataracte subissent encore des tests sanguins, des électrocardiogrammes et des radiographies pulmonaires (CXR) inutiles ; un autre pourcentage substantiel subit même des tests de stress cardiaque non indiqués (Rumball-Smith et al, 2017).

La chirurgie de la cataracte étant la procédure médicale la plus courante parmi les bénéficiaires de Medicare (prévu 4,4 millions par an d'ici 2030) (Schein et al, 2012), la réduction généralisée des tests préopératoires de routine pour la chirurgie de la cataracte réduirait les coûts, réduirait l'exposition à des et des tests potentiellement nocifs, et permettent à des millions de personnes âgées de passer plus de temps à profiter de la vie plutôt que de perdre leur temps à recevoir des soins de santé inappropriés.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'une intervention interdisciplinaire basée sur le dossier de santé électronique (DSE) qui applique des approches d'économie comportementale (c. Les enquêteurs proposent de tester cette hypothèse en menant un essai randomisé pragmatique, mettant en œuvre cette intervention à UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), où environ 3200 chirurgies de la cataracte sont effectuées par an. Les objectifs spécifiques sont de :

1. Intégrer trois nouveaux coups de pouce BPA dans le DSE UCLA Health. Les enquêteurs mèneront un essai pragmatique randomisé à quatre bras pour comparer l'efficacité des coups de pouce par rapport aux soins habituels. Trois coups de pouce distincts ont été adaptés pour mettre en évidence les aspects de sécurité des tests préopératoires, les préjudices financiers pour le patient de subir des tests préopératoires et les préjudices psychologiques potentiels pour le patient de subir des tests préopératoires. L'essai pragmatique comprendra trois types d'incitations comportementales pour promouvoir la réduction souhaitée des soins de faible valeur :

   Coup de pouce 1 :

   • Les ophtalmologistes et anesthésiologistes de l'UCLA DÉCONSEILLENT les tests préopératoires de routine.
   • Le centre d'évaluation et de planification préopératoires de l'UCLA (PEPC) commandera tous les laboratoires nécessaires le jour de la chirurgie.
   • Les tests préopératoires de routine sont inappropriés.
   • Les tests préopératoires de routine n'augmentent PAS la sécurité des patients et vont à l'encontre des directives locales et nationales
   • Arrêt brutal avant d'autoriser la commande d'un test préopératoire où les médecins doivent fournir une justification responsable : "EXPLIQUER POURQUOI ALLER À L'ENCONTRE DES DIRECTIVES"

   Coup de pouce 2 :

   • Les ophtalmologistes et anesthésiologistes de l'UCLA DÉCONSEILLENT les tests préopératoires de routine.
   • Le centre d'évaluation et de planification préopératoires de l'UCLA (PEPC) commandera tous les laboratoires nécessaires le jour de la chirurgie.
   • Les tests préopératoires de routine sont inappropriés.
   • Les tests préopératoires de routine peuvent augmenter les frais du patient sans améliorer la sécurité ou les résultats médicaux de la chirurgie de la cataracte et aller à l'encontre des directives locales et nationales
   • Arrêt brutal avant d'autoriser la commande d'un test préopératoire où les médecins doivent fournir une justification responsable : "EXPLIQUER POURQUOI ALLER À L'ENCONTRE DES DIRECTIVES"

   Coup de pouce 3 :

   • Les ophtalmologistes et anesthésiologistes de l'UCLA DÉCONSEILLENT les tests préopératoires de routine.
   • Le centre d'évaluation et de planification préopératoires de l'UCLA (PEPC) commandera tous les laboratoires nécessaires le jour de la chirurgie.
   • Les tests préopératoires de routine sont inappropriés.
   • Les tests préopératoires de routine peuvent entraîner une aggravation et un stress psychologique pour le patient sans améliorer la sécurité ou les résultats médicaux de la chirurgie de la cataracte et aller CONTRE les directives locales et nationales
   • Arrêt brutal avant d'autoriser la commande d'un test préopératoire où les médecins doivent fournir une justification responsable : "EXPLIQUER POURQUOI ALLER À L'ENCONTRE DES DIRECTIVES"
2. Randomisez les prestataires qui ont effectué une visite préopératoire en 2019 et ceux qui devraient effectuer une telle visite au cours de la période d'étude de 12 mois dans l'un des 4 bras de l'étude (soins préopératoires habituels, Nudge #1, Nudge #2 ou Nudge #3) et mesurer et comparer l'efficacité de chaque intervention. Les enquêteurs mesureront et compareront les taux de tests avant et après le début de la randomisation. Les résultats seront mesurés 12 mois après la date de début de l'intervention.

Pour le critère de jugement principal, nous évaluerons l'évolution du pourcentage de patients atteints de cataracte qui subissent un ou plusieurs tests préopératoires après 12 mois, où la comparaison de référence sera 2019. Alors que nous avions l'intention de prendre la pré-période de 12 mois comme référence, la pandémie de COVID-19 a eu un impact substantiel sur les chirurgies de la cataracte. Nous comparerons le pourcentage de patients recevant des tests préopératoires dans les bras de rappel groupés au bras de soins habituels (résultat principal) et mesurerons l'efficacité de chaque bras de rappel individuel pour déterminer si certaines techniques de cadrage économique comportemental sont plus efficaces que d'autres pour réduire tests préopératoires (résultats secondaires). D'autres résultats secondaires incluront le changement du pourcentage de patients ayant reçu des analyses de laboratoire préopératoires, des électrocardiogrammes préopératoires et des CXR préopératoires. Nous évaluerons également le nombre total de tests préopératoires reçus par les patients, les annulations de chirurgie le jour même, les économies de coûts pour le système de santé et les économies de coûts pour le patient. Pour obtenir les points de vue et les expériences des médecins, nous interrogerons les médecins randomisés dans tous les bras d'intervention afin d'évaluer leur expérience avec les alertes DSE.

Réduire l'exposition des patients à des soins inutiles est essentiel pour améliorer les résultats et la valeur des patients. Ce projet est entièrement aligné sur la priorité actuelle de la direction de UCLA Health consistant à soutenir le changement de système interdépartemental pour améliorer la qualité des soins, les résultats et la valeur pour les patients de UCLA. En raison du partenariat étroit entre nos co-investigateurs UCLA Informatics et le fournisseur de DSE (Epic), l'intervention à faible coût que nous proposons de mettre en œuvre et de tester sera facilement disséminable à tous les systèmes de santé basés sur Epic, et aura le potentiel de réduire considérablement les tests préopératoires inappropriés à travers le pays.

Les DSE en sont à leurs balbutiements et la communauté scientifique commence seulement à apprendre à les utiliser comme outils pour promouvoir les processus de soins souhaités (Meeker et al, 2016). Cet essai pragmatique proposé innoverait dans notre compréhension de la façon dont les approches d'économie comportementale peuvent être utilisées pour réduire les soins qui ne favorisent pas de meilleurs résultats pour les patients.