Gedragseconomie gebruiken om laagwaardige zorg te verminderen

Er bestaat een sterke consensus - gebaseerd op robuuste gerandomiseerde onderzoeksgegevens - dat routinematig preoperatief (preoperatief) testen voor cataractchirurgie ongepast is (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Omdat preoperatief testen geen voordeel oplevert voor patiënten, noemde de American Academy of Ophthalmology het verminderen van routinematig preoperatief testen voor cataractchirurgie het #1-probleem dat patiënten en artsen in twijfel moeten trekken als onderdeel van de Choose Wisely™-campagne (Schein et al, 2012 ). Ondanks deze breed onderschreven evidence-based aanbevelingen, ondergaan de meeste senioren die staaroperaties ondergaan nog steeds onnodig bloedonderzoek, ECG's en thoraxfoto's (CXR's); een ander substantieel percentage ondergaat zelfs niet-geïndiceerde cardiale stresstests (Rumball-Smith et al, 2017).

Aangezien cataractchirurgie de meest gebruikelijke medische procedure is onder Medicare-begunstigden (naar verwachting 4,4 miljoen per jaar tegen het jaar 2030) (Schein et al, 2012), zou een wijdverbreide vermindering van routinematige preoperatieve tests voor cataractchirurgie de kosten verlagen, de blootstelling aan onnodige en mogelijk schadelijke tests, en stelt miljoenen senioren in staat meer tijd te besteden aan het genieten van het leven in plaats van hun tijd te verspillen aan ongepaste gezondheidszorg.

De onderzoekers veronderstellen dat een interdisciplinaire op elektronische medische dossiers (EPD) gebaseerde interventie die gedragseconomische benaderingen (d.w.z. "duwtjes") toepast, het preoperatieve testen voor cataractchirurgie in een echte klinische setting drastisch zal verminderen. De onderzoekers stellen voor om deze hypothese te testen door een pragmatische gerandomiseerde studie uit te voeren, waarbij deze interventie wordt uitgevoerd bij UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), waar jaarlijks ongeveer 3200 cataractoperaties worden uitgevoerd. De specifieke doelstellingen zijn:

1. Integreer drie nieuwe BPA-nudges in het UCLA Health EPD. De onderzoekers zullen een gerandomiseerde, pragmatische studie met vier armen uitvoeren om de effectiviteit van de nudges te vergelijken met de gebruikelijke zorg. Er werden drie verschillende nudges op maat gemaakt om de veiligheidsaspecten van pre-operatieve tests, de financiële schade voor de patiënt van het ondergaan van pre-operatieve tests en de potentiële psychologische schade van de patiënt van het ondergaan van pre-operatieve tests te benadrukken. De pragmatische proef omvat drie soorten gedragsnudges om de gewenste vermindering van laagwaardige zorg te bevorderen:

   Nudge 1:

   • UCLA oogartsen en anesthesiologen ADVISEREN TEGEN routine pre-operatieve testen.
   • Het UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) bestelt alle benodigde labs op de dag van de operatie.
   • Routinematige preoperatieve tests zijn ongepast.
   • Routinematige preoperatieve tests verhogen de veiligheid van de patiënt NIET en druisen IN tegen lokale en nationale richtlijnen
   • Harde stop voordat het bestellen van een pre-operatieve test wordt toegestaan ​​waarbij artsen verantwoording moeten afleggen: "LEG UIT WAAROM TEGEN RICHTLIJNEN GAAN"

   Nudge 2:

   • UCLA oogartsen en anesthesiologen ADVISEREN TEGEN routine pre-operatieve testen.
   • Het UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) bestelt alle benodigde labs op de dag van de operatie.
   • Routinematige preoperatieve tests zijn ongepast.
   • Routinematige preoperatieve tests kunnen de contante kosten van de patiënt verhogen zonder de veiligheid of medische resultaten van cataractchirurgie te verbeteren en gaan TEGEN de lokale en nationale richtlijnen in
   • Harde stop voordat het bestellen van een pre-operatieve test wordt toegestaan ​​waarbij artsen verantwoording moeten afleggen: "LEG UIT WAAROM TEGEN RICHTLIJNEN GAAN"

   Nudge 3:

   • UCLA oogartsen en anesthesiologen ADVISEREN TEGEN routine pre-operatieve testen.
   • Het UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) bestelt alle benodigde labs op de dag van de operatie.
   • Routinematige preoperatieve tests zijn ongepast.
   • Routinematige pre-operatieve tests kunnen verergering en psychologische stress voor de patiënt veroorzaken zonder de veiligheid of medische resultaten van cataractchirurgie te verbeteren en gaan TEGEN de lokale en nationale richtlijnen in
   • Harde stop voordat het bestellen van een pre-operatieve test wordt toegestaan ​​waarbij artsen verantwoording moeten afleggen: "LEG UIT WAAROM TEGEN RICHTLIJNEN GAAN"
2. Randomiseer zorgverleners die in 2019 een pre-operatief bezoek hebben gebracht en degenen van wie wordt verwacht dat ze een dergelijk bezoek zullen brengen tijdens de studieperiode van 12 maanden, naar een van de 4 onderzoeksarmen (gebruikelijke pre-operatieve zorg, Nudge #1, Nudge #2, of Nudge #3) en meet en vergelijk de effectiviteit van elke interventie. De onderzoekers zullen de testpercentages voor en na de start van de randomisatie meten en vergelijken. De resultaten worden 12 maanden na de startdatum van de interventie gemeten.

Voor de primaire uitkomst beoordelen we de verandering in het percentage cataractpatiënten dat na 12 maanden een of meer preoperatieve tests ondergaat, waarbij de basisvergelijking 2019 zal zijn. Hoewel we de pre-periode van 12 maanden als uitgangspunt hadden genomen, had de COVID-19-pandemie een substantiële impact op cataractoperaties. We zullen het percentage patiënten dat pre-operatieve testen krijgt in de gepoolde nudge-armen vergelijken met de gebruikelijke zorgarm (primaire uitkomst) en de werkzaamheid meten van elke individuele nudge-arm om te bepalen of bepaalde gedragseconomische framingtechnieken effectiever zijn dan andere bij het verminderen van preoperatieve testen (secundaire uitkomsten). Andere secundaire uitkomsten zijn de verandering in het percentage patiënten dat pre-op labs, pre-op ECG's en pre-op CXR's heeft ontvangen. We zullen ook het totale aantal preoperatieve tests evalueren dat patiënten hebben ontvangen, annuleringen van operaties op dezelfde dag, kostenbesparingen voor het gezondheidssysteem en kostenbesparingen voor de patiënt. Om de mening en ervaringen van artsen te achterhalen, zullen we artsen, gerandomiseerd naar alle interventiearmen, ondervragen om hun ervaring met de EPD-waarschuwingen te evalueren.

Het verminderen van de blootstelling van de patiënt aan onnodige zorg staat centraal bij het verbeteren van de patiëntresultaten en waarde. Dit project is volledig afgestemd op de huidige prioriteit van het leiderschap van UCLA Health om systeemveranderingen tussen afdelingen te ondersteunen om de kwaliteit van de zorg, de resultaten en de waarde voor UCLA-patiënten te verbeteren. Vanwege de nauwe samenwerking tussen onze UCLA Informatics-co-onderzoekers en de EPD-leverancier (Epic), zal de goedkope interventie die we voorstellen te implementeren en te testen, gemakkelijk verspreid kunnen worden naar alle op Epic gebaseerde gezondheidssystemen, en zal het potentieel hebben om drastisch verminderen van ongepaste pre-operatieve testen in het hele land.

EPD's staan ​​nog in de kinderschoenen en de wetenschappelijke gemeenschap begint pas te leren hoe ze kunnen worden gebruikt als hulpmiddelen om gewenste zorgprocessen te bevorderen (Meeker et al, 2016). Deze voorgestelde pragmatische studie zou een nieuwe weg inslaan in ons begrip van hoe gedragseconomische benaderingen kunnen worden gebruikt om zorg aan te pakken die niet leidt tot betere patiëntresultaten.