Bruk av atferdsøkonomi for å redusere omsorg med lav verdi

Det er sterk konsensus - basert på robuste randomiserte studiedata - om at rutinemessig preoperativ (pre-op) testing for kataraktkirurgi er upassende (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Fordi pre-op-testing ikke gir noen fordel for pasienter, kalte American Academy of Ophthalmology reduksjon av rutinepre-op-testing for kataraktkirurgi det første problemet som pasienter og leger bør stille spørsmål ved som en del av Choosing Wisely™-kampanjen (Schein et al, 2012) ). Til tross for disse allment godkjente evidensbaserte anbefalingene, mottar de fleste eldre som gjennomgår kataraktkirurgi fortsatt unødvendige blodprøver, EKG og røntgenstråler (CXR); en annen betydelig prosentandel gjennomgår til og med ikke-indiserte hjertestresstester (Rumball-Smith et al, 2017).

Ettersom grå stærkirurgi er den vanligste medisinske prosedyren blant Medicare-mottakere (spådd 4,4 millioner per år innen år 2030) (Schein et al, 2012), vil en omfattende reduksjon av rutinemessige pre-op-tester for kataraktkirurgi redusere kostnadene, redusere eksponeringen for unødvendig og potensielt skadelige tester, og lar millioner av eldre bruke mer tid på å nyte livet i stedet for å kaste bort tiden sin på å motta upassende helsehjelp.

Etterforskerne antar at en interdisiplinær elektronisk helsejournal (EPJ)-basert intervensjon som anvender atferdsøkonomiske tilnærminger (dvs. "nudges") dramatisk vil redusere pre-op testing for kataraktkirurgi i en virkelig klinisk setting. Etterforskerne foreslår å teste denne hypotesen ved å gjennomføre en pragmatisk randomisert studie, og implementere denne intervensjonen ved UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), hvor ~3200 grå stæroperasjoner utføres per år. De spesifikke målene er å:

1. Integrer tre nye BPA-nudges i UCLA Health EHR. Etterforskerne vil gjennomføre en fire-arms randomisert pragmatisk studie for å sammenligne effektiviteten til dyttene kontra vanlig omsorg. Tre distinkte dytt ble skreddersydd for å fremheve sikkerhetsaspektene ved pre-op-tester, den økonomiske skaden på pasienten ved å oppleve pre-op-tester, og den potensielle psykologiske skaden på pasienten ved å oppleve pre-op-tester. Den pragmatiske utprøvingen vil inkludere tre typer atferdsmessige dytt for å fremme ønsket reduksjon i omsorg med lav verdi:

   Dytt 1:

   • Øyeleger og anestesileger fra UCLA FRÅRÅDER rutinemessig pre-op-testing.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille nødvendige laboratorier på operasjonsdagen.
   • Rutinemessige pre-op-tester er upassende.
   • Rutinemessige pre-op-tester øker IKKE pasientsikkerheten og går MOT lokale og nasjonale retningslinjer
   • Vanskelig stopp før du tillater bestilling av en pre-op-test der leger må gi ansvarlig begrunnelse: "FORKLARE HVORFOR GÅR MOT RETNINGSLINJER"

   Nudge 2:

   • Øyeleger og anestesileger fra UCLA FRÅRÅDER rutinemessig pre-op-testing.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille nødvendige laboratorier på operasjonsdagen.
   • Rutinemessige pre-op-tester er upassende.
   • Rutinemessige preoperative tester kan øke pasientens egenkostnad uten å forbedre sikkerheten eller medisinske utfall av kataraktkirurgi og gå MOT lokale og nasjonale retningslinjer
   • Vanskelig stopp før du tillater bestilling av en pre-op-test der leger må gi ansvarlig begrunnelse: "FORKLARE HVORFOR GÅR MOT RETNINGSLINJER"

   Dytt 3:

   • Øyeleger og anestesileger fra UCLA FRÅRÅDER rutinemessig pre-op-testing.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille nødvendige laboratorier på operasjonsdagen.
   • Rutinemessige pre-op-tester er upassende.
   • Rutinemessige preoperative tester kan forårsake forverring og psykologisk stress for pasienten uten å forbedre sikkerheten eller medisinske utfall av kataraktkirurgi og gå MOT lokale og nasjonale retningslinjer
   • Vanskelig stopp før du tillater bestilling av en pre-op-test der leger må gi ansvarlig begrunnelse: "FORKLARE HVORFOR GÅR MOT RETNINGSLINJER"
2. Randomiser tilbydere som gjennomførte et pre-op-besøk i 2019 og de som forventes å gjennomføre et slikt besøk i løpet av den 12-måneders studieperioden til en av 4 studiearmer (vanlig pre-op care, Nudge #1, Nudge #2, eller Nudge #3) og mål og sammenlign effekten av hver intervensjon. Etterforskerne vil måle og sammenligne testhastigheter før og etter initiering av randomiseringen. Resultatene vil bli målt 12 måneder etter startdatoen for intervensjonen.

For det primære resultatet vil vi vurdere endringen i prosentandelen av kataraktpasienter som gjennomgår en eller flere pre-op-tester etter 12 måneder, hvor baseline-sammenligningen vil være 2019. Mens vi hadde til hensikt å bruke 12-måneders pre-perioden som baseline, hadde COVID-19-pandemien en betydelig innvirkning på kataraktoperasjoner. Vi vil sammenligne prosentandelen av pasienter som mottar pre-op-testing i de sammenslåtte nudge-armene med den vanlige omsorgsarmen (primært utfall) og måle effekten av hver enkelt nudge-arm for å avgjøre om visse adferdsøkonomiske framing-teknikker er mer effektive enn andre til å redusere pre-op testing (sekundære utfall). Andre sekundære utfall vil inkludere endringen i prosentandelen av pasienter som mottok pre-op laboratorier, pre-op EKG og pre-op CXR. Vi vil også evaluere det totale antallet pre-op-tester pasienter mottok, kanselleringer av operasjoner samme dag, kostnadsbesparelser for helsesystemet og kostnadsbesparelser for pasienten. For å få fram legenes synspunkter og erfaringer, vil vi kartlegge leger som er randomisert til alle intervensjonsarmer for å evaluere deres erfaring med EPJ-varslene.

Å redusere pasientens eksponering for unødvendig omsorg er sentralt for å forbedre pasientresultater og verdi. Dette prosjektet er helt i tråd med UCLA Health-ledelsens nåværende prioritet om å støtte systemendring på tvers av avdelinger for å forbedre kvaliteten på omsorgen, resultatene og verdien for UCLA-pasienter. På grunn av det nære samarbeidet mellom våre UCLA Informatics medetterforskere og EHR-leverandøren (Epic), vil den rimelige intervensjonen som vi foreslår å implementere og teste lett kunne spres til alle Epic-baserte helsesystemer, og vil ha potensial til å dramatisk redusere upassende pre-op testing over hele landet.

EPJer er i sin spede begynnelse, og det vitenskapelige miljøet begynner bare å lære hvordan de kan brukes som verktøy for å fremme ønskede omsorgsprosesser (Meeker et al, 2016). Denne foreslåtte pragmatiske utprøvingen vil bryte ny mark i vår forståelse av hvordan atferdsøkonomiske tilnærminger kan brukes til å kutte ned på omsorg som ikke fremmer bedre pasientresultater.