Usando a Economia Comportamental para Reduzir Cuidados de Baixo Valor

Há um forte consenso - com base em dados robustos de estudos randomizados - de que testes pré-operatórios (pré-operatórios) de rotina para cirurgia de catarata são inadequados (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al , 2015). Como os testes pré-operatórios não oferecem benefícios aos pacientes, a Academia Americana de Oftalmologia nomeou a redução dos testes pré-operatórios de rotina para cirurgia de catarata como a questão número 1 que pacientes e médicos devem questionar como parte da campanha Choose Wisely™ (Schein et al, 2012 ). Apesar dessas recomendações baseadas em evidências amplamente endossadas, a maioria dos idosos submetidos à cirurgia de catarata ainda recebe exames de sangue, eletrocardiogramas e radiografias de tórax (CXRs) desnecessários; outra porcentagem substancial é submetida a testes de estresse cardíaco não indicados (Rumball-Smith et al, 2017).

Com a cirurgia de catarata sendo o procedimento médico mais comum entre os beneficiários do Medicare (previsão de 4,4 milhões por ano até o ano de 2030) (Schein et al, 2012), a redução generalizada de testes pré-operatórios de rotina para cirurgia de catarata reduziria os custos, reduziria a exposição a e testes potencialmente prejudiciais, e permitem que milhões de idosos passem mais tempo aproveitando a vida, em vez de desperdiçar seu tempo recebendo cuidados de saúde inadequados.

Os pesquisadores levantam a hipótese de que uma intervenção interdisciplinar baseada em registro eletrônico de saúde (EHR) que aplica abordagens de economia comportamental (ou seja, "nudges") reduzirá drasticamente os testes pré-operatórios para cirurgia de catarata em um ambiente clínico do mundo real. Os investigadores propõem testar esta hipótese através da realização de um ensaio randomizado pragmático, implementando esta intervenção na UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), onde ~3200 cirurgias de catarata são realizadas por ano. Os objetivos específicos são:

1. Integre três novos nudges de BPA no UCLA Health EHR. Os investigadores conduzirão um estudo pragmático randomizado de quatro braços para comparar a eficácia dos nudges versus os cuidados usuais. Três nudges distintos foram adaptados para destacar os aspectos de segurança dos testes pré-operatórios, os prejuízos financeiros para o paciente ao realizar os exames pré-operatórios e os possíveis danos psicológicos ao paciente ao realizar os exames pré-operatórios. O ensaio pragmático incluirá três tipos de nudges comportamentais para promover a redução desejada em cuidados de baixo valor:

   Empurrão 1:

   • Os oftalmologistas e anestesiologistas da UCLA AVISAM CONTRA os testes pré-operatórios de rotina.
   • O UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) solicitará todos os exames laboratoriais necessários no dia da cirurgia.
   • Testes pré-operatórios de rotina são inadequados.
   • Testes pré-operatórios de rotina NÃO aumentam a segurança do paciente e vão CONTRA as diretrizes locais e nacionais
   • Parada dura antes de permitir a solicitação de um teste pré-operatório em que os médicos devem fornecer justificativa responsável: "EXPLIQUE POR QUE IR CONTRA AS DIRETRIZES"

   Empurrão 2:

   • Os oftalmologistas e anestesiologistas da UCLA AVISAM CONTRA os testes pré-operatórios de rotina.
   • O UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) solicitará todos os exames laboratoriais necessários no dia da cirurgia.
   • Testes pré-operatórios de rotina são inadequados.
   • Testes pré-operatórios de rotina podem aumentar os custos diretos do paciente sem melhorar a segurança ou os resultados médicos da cirurgia de catarata e ir CONTRA as diretrizes locais e nacionais
   • Parada dura antes de permitir a solicitação de um teste pré-operatório em que os médicos devem fornecer justificativa responsável: "EXPLIQUE POR QUE IR CONTRA AS DIRETRIZES"

   Empurrão 3:

   • Os oftalmologistas e anestesiologistas da UCLA AVISAM CONTRA os testes pré-operatórios de rotina.
   • O UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) solicitará todos os exames laboratoriais necessários no dia da cirurgia.
   • Testes pré-operatórios de rotina são inadequados.
   • Os testes pré-operatórios de rotina podem causar agravamento e estresse psicológico para o paciente sem melhorar a segurança ou os resultados médicos da cirurgia de catarata e ir CONTRA as diretrizes locais e nacionais
   • Parada dura antes de permitir a solicitação de um teste pré-operatório em que os médicos devem fornecer justificativa responsável: "EXPLIQUE POR QUE IR CONTRA AS DIRETRIZES"
2. Randomize os provedores que realizaram uma visita pré-operatória em 2019 e aqueles que devem realizar tal visita durante o período de estudo de 12 meses para um dos 4 braços do estudo (cuidados pré-operatórios habituais, Nudge #1, Nudge #2 ou Nudge #3) e medir e comparar a eficácia de cada intervenção. Os investigadores medirão e compararão as taxas de teste antes e depois do início da randomização. Os resultados serão medidos 12 meses após a data de início da intervenção.

Para o desfecho primário, avaliaremos a mudança na porcentagem de pacientes com catarata que realizam um ou mais exames pré-operatórios após 12 meses, onde a comparação da linha de base será 2019. Embora pretendíssemos o período pré-operatório de 12 meses como linha de base, a pandemia de COVID-19 teve um impacto substancial nas cirurgias de catarata. Compararemos a porcentagem de pacientes que receberam testes pré-operatórios nos grupos de nudge agrupados com o braço de tratamento usual (resultado primário) e mediremos a eficácia de cada braço de nudge individual para determinar se certas técnicas de enquadramento econômico comportamental são mais eficazes do que outras na redução testes pré-operatórios (resultados secundários). Outros resultados secundários incluirão a alteração na porcentagem de pacientes que receberam exames laboratoriais pré-operatórios, eletrocardiogramas pré-operatórios e radiografias pré-operatórias. Também avaliaremos o número total de exames pré-operatórios recebidos pelos pacientes, cancelamentos de cirurgias no mesmo dia, economia de custos para o sistema de saúde e economia de custos para o paciente. Para obter as opiniões e experiências dos médicos, faremos uma pesquisa com médicos randomizados para todos os braços de intervenção para avaliar sua experiência com os alertas de EHR.

Reduzir a exposição do paciente a cuidados desnecessários é fundamental para melhorar os resultados e o valor do paciente. Este projeto está totalmente alinhado com a prioridade atual da liderança da UCLA Health de apoiar a mudança do sistema interdepartamental para melhorar a qualidade do atendimento, resultados e valor para os pacientes da UCLA. Devido à estreita parceria entre nossos co-investigadores de informática da UCLA e o fornecedor de EHR (Epic), a intervenção de baixo custo que propomos implementar e testar será facilmente disseminada para todos os sistemas de saúde baseados em Epic e terá o potencial de reduzir drasticamente os testes pré-operatórios inadequados em todo o país.

Os EHRs estão engatinhando e a comunidade científica está apenas começando a aprender como usá-los como ferramentas para promover os processos de cuidado desejados (Meeker et al, 2016). Este ensaio pragmático proposto abriria novos caminhos em nossa compreensão de como as abordagens de economia comportamental podem ser usadas para limitar os cuidados que não promovem melhores resultados para os pacientes.