Brug af adfærdsøkonomi til at reducere pleje med lav værdi

Der er stærk konsensus - baseret på robuste randomiserede forsøgsdata - om, at rutinepræoperativ (præ-op) test for grå stærkirurgi er uhensigtsmæssig (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Fordi præ-op-testning ikke giver nogen fordel for patienterne, udnævnte American Academy of Ophthalmology reduktion af rutinepræ-op-test til grå stærkirurgi til det nummer 1-problem, som patienter og læger bør stille spørgsmålstegn ved som en del af Choosing Wisely™-kampagnen (Schein et al, 2012) ). På trods af disse bredt godkendte evidensbaserede anbefalinger modtager de fleste ældre, der gennemgår grå stærkirurgi, stadig unødvendige blodprøver, EKG'er og røntgenbilleder af thorax (CXR); en anden betydelig procentdel gennemgår endda ikke-indicerede hjertestresstests (Rumball-Smith et al, 2017).

Da grå stærkirurgi er den mest almindelige medicinske procedure blandt Medicare-modtagere (forventet 4,4 millioner om året i år 2030) (Schein et al, 2012), ville en udbredt reduktion af rutinepræ-op-test for grå stær-kirurgi reducere omkostningerne, reducere eksponeringen for unødvendige og potentielt skadelige tests og giver millioner af seniorer mulighed for at bruge mere tid på at nyde livet i stedet for at spilde deres tid på at modtage upassende sundhedspleje.

Efterforskerne antager, at en interdisciplinær elektronisk helbredsjournal (EPJ)-baseret intervention, der anvender adfærdsøkonomiske tilgange (dvs. "nudges") dramatisk vil reducere præ-op-testning for grå stærkirurgi i en virkelig klinisk verden. Efterforskerne foreslår at teste denne hypotese ved at udføre et pragmatisk randomiseret forsøg, der implementerer denne intervention på UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), hvor der udføres ~3200 grå stær operationer om året. De specifikke mål er at:

1. Integrer tre nye BPA-nudges i UCLA Health EHR. Efterforskerne vil udføre et fire-arms randomiseret pragmatisk forsøg for at sammenligne effektiviteten af ​​nudges vs. sædvanlig pleje. Tre forskellige nudges blev skræddersyet til at fremhæve sikkerhedsaspekterne af præoperationstests, de økonomiske skader på patienten ved at opleve præoperationstests og de potentielle psykologiske skader på patienten ved at opleve præoperationstests. Det pragmatiske forsøg vil omfatte tre typer adfærdsnudges for at fremme den ønskede reduktion i lavværdipleje:

   Skub 1:

   • UCLA øjenlæger og anæstesiologer fraråder rutinemæssige præoperationstests.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille alle nødvendige laboratorier på operationsdagen.
   • Rutinemæssige præoperationstests er upassende.
   • Rutinemæssige præoperationstest øger IKKE patientsikkerheden og går MOD lokale og nationale retningslinjer
   • Hårdt stop, før du tillader bestilling af en præoperationstest, hvor læger skal give en ansvarlig begrundelse: "FORKLÆR HVORFOR MAN GÅR MOD RETNINGSLINJER"

   Nudge 2:

   • UCLA øjenlæger og anæstesiologer fraråder rutinemæssige præoperationstests.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille alle nødvendige laboratorier på operationsdagen.
   • Rutinemæssige præoperationstests er upassende.
   • Rutinemæssige præoperative tests kan øge patientens udgiftsomkostninger uden at forbedre sikkerheden eller de medicinske resultater af grå stærkirurgi og gå MOD lokale og nationale retningslinjer
   • Hårdt stop, før du tillader bestilling af en præoperationstest, hvor læger skal give en ansvarlig begrundelse: "FORKLÆR HVORFOR MAN GÅR MOD RETNINGSLINJER"

   Nudge 3:

   • UCLA øjenlæger og anæstesiologer fraråder rutinemæssige præoperationstests.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) vil bestille alle nødvendige laboratorier på operationsdagen.
   • Rutinemæssige præoperationstests er upassende.
   • Rutinemæssige præoperative tests kan forårsage forværring og psykologisk stress for patienten uden at forbedre sikkerheden eller de medicinske resultater af grå stærkirurgi og gå I modstrid med lokale og nationale retningslinjer
   • Hårdt stop, før du tillader bestilling af en præoperationstest, hvor læger skal give en ansvarlig begrundelse: "FORKLÆR HVORFOR MAN GÅR MOD RETNINGSLINJER"
2. Randomiser udbydere, der aflagde et før-operationsbesøg i 2019, og dem, der forventes at foretage et sådant besøg i løbet af den 12-måneders undersøgelsesperiode, til en af ​​4 undersøgelsesarme (sædvanlig præ-op-pleje, Nudge #1, Nudge #2, eller Nudge #3) og mål og sammenlign effektiviteten af ​​hver intervention. Efterforskerne vil måle og sammenligne antallet af test før og efter påbegyndelse af randomiseringen. Resultaterne vil blive målt 12 måneder efter interventionens startdato.

For det primære resultat vil vi vurdere ændringen i procentdelen af ​​kataraktpatienter, der gennemgår en eller flere præoperationstest efter 12 måneder, hvor baseline-sammenligningen vil være 2019. Mens vi havde til hensigt at bruge den 12-måneders før-periode som udgangspunkt, havde COVID-19-pandemien en væsentlig indvirkning på operationer for grå stær. Vi vil sammenligne procentdelen af ​​patienter, der modtager præ-op-test i de puljede nudge-arme med den sædvanlige plejearm (primært resultat) og måle effektiviteten af ​​hver enkelt nudge-arm for at bestemme, om visse adfærdsmæssige økonomiske framing-teknikker er mere effektive end andre til at reducere pre-op test (sekundære resultater). Andre sekundære resultater vil omfatte ændringen i procentdelen af ​​patienter, der modtog præ-op labs, præ-op EKG'er og præ-op CXR'er. Vi vil også evaluere det samlede antal præ-op-tests, patienter har modtaget, aflysninger af operationer samme dag, omkostningsbesparelser for sundhedssystemet og omkostningsbesparelser for patienten. For at fremkalde lægernes synspunkter og erfaringer vil vi undersøge læger, der er randomiseret til alle interventionsarme, for at evaluere deres oplevelse med EPJ-advarslerne.

At reducere patientens eksponering for unødvendig pleje er centralt for at forbedre patientresultater og værdi. Dette projekt er fuldt ud i overensstemmelse med UCLA Health-ledelsens nuværende prioritet om at støtte systemændringer på tværs af afdelinger for at forbedre kvaliteten af ​​pleje, resultater og værdi for UCLA-patienter. På grund af det tætte partnerskab mellem vores UCLA Informatics co-investigators og EHR-leverandøren (Epic), vil den billige intervention, som vi foreslår at implementere og teste, være let at sprede til alle Epic-baserede sundhedssystemer og vil have potentiale til at dramatisk reducere upassende pre-op test i hele landet.

EPJ'er er i deres vorden, og det videnskabelige samfund er kun begyndt at lære at bruge dem som værktøjer til at fremme ønskede plejeprocesser (Meeker et al, 2016). Dette foreslåede pragmatiske forsøg ville bryde ny vej i vores forståelse af, hvordan adfærdsøkonomiske tilgange kan bruges til at dæmpe behandling, der ikke fremmer bedre patientresultater.