Använda beteendeekonomi för att minska lågvärdig vård

Det råder stark konsensus - baserat på robusta randomiserade prövningsdata - om att rutinmässiga preoperativa (pre-op) tester för kataraktkirurgi är olämpliga (Keay et al, 2009; Keay et al, 2012; Schein et al, 2000; Chen et al. , 2015). Eftersom pre-op-testning inte ger några fördelar för patienter, utnämnde American Academy of Ophthalmology att minska rutinmässiga pre-op-tester för kataraktkirurgi till det första problemet som patienter och läkare bör ifrågasätta som en del av Choosing Wisely™-kampanjen (Schein et al, 2012) ). Trots dessa brett godkända evidensbaserade rekommendationer får de flesta seniorer som genomgår kataraktkirurgi fortfarande onödiga blodprover, EKG och lungröntgen (CXR); en annan betydande andel genomgår till och med icke-indicerade hjärtstresstester (Rumball-Smith et al, 2017).

Eftersom grå starrkirurgi är det vanligaste medicinska ingreppet bland Medicare-bidragsmottagare (förutspått 4,4 miljoner per år till år 2030) (Schein et al, 2012), skulle en omfattande minskning av rutinmässiga pre-op-tester för kataraktkirurgi minska kostnaderna, minska exponeringen för onödiga och potentiellt skadliga tester och tillåter miljontals seniorer att spendera mer tid på att njuta av livet i stället för att slösa bort sin tid på att ta emot olämplig hälsovård.

Utredarna antar att en interdisciplinär elektronisk hälsojournal (EPJ)-baserad intervention som tillämpar beteendeekonomiska tillvägagångssätt (d.v.s. "nudges") dramatiskt kommer att minska pre-op-testning för kataraktkirurgi i en verklig klinisk miljö. Utredarna föreslår att testa denna hypotes genom att genomföra en pragmatisk randomiserad studie, som implementerar denna intervention vid UCLA Health (Ronald Reagan UCLA Medical Center), där ~3200 operationer för grå starr utförs per år. De specifika målen är att:

1. Integrera tre nya BPA-nudges i UCLA Health EHR. Utredarna kommer att genomföra en fyra-armad randomiserad pragmatisk studie för att jämföra effektiviteten av nudges kontra vanlig vård. Tre distinkta knuffar skräddarsyddes för att belysa säkerhetsaspekterna av pre-op-test, de ekonomiska skadorna för patienten av att uppleva pre-op-test och de potentiella psykologiska skadorna för patienten av att uppleva pre-op-test. Den pragmatiska prövningen kommer att omfatta tre typer av beteendemässiga knuffar för att främja den önskade minskningen av lågvärdig vård:

   Knuff 1:

   • UCLA ögonläkare och anestesiologer RÅDAR MOT rutinmässiga pre-op-tester.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) kommer att beställa alla nödvändiga laborationer på operationsdagen.
   • Rutinmässiga preoperativa tester är olämpliga.
   • Rutinmässiga pre-op-tester ökar INTE patientsäkerheten och går MOT lokala och nationella riktlinjer
   • Hårt stopp innan du tillåter beställning av ett pre-op-test där läkare måste tillhandahålla ansvarsfull motivering: "FÖRKLARA VARFÖR MAN GÅR MOT RIKTLINJER"

   Knuff 2:

   • UCLA ögonläkare och anestesiologer RÅDAR MOT rutinmässiga pre-op-tester.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) kommer att beställa alla nödvändiga laborationer på operationsdagen.
   • Rutinmässiga preoperativa tester är olämpliga.
   • Rutinmässiga preoperativa tester kan öka patientens egna kostnader utan att förbättra säkerheten eller de medicinska resultaten av grå starrkirurgi och gå MOT lokala och nationella riktlinjer
   • Hårt stopp innan du tillåter beställning av ett pre-op-test där läkare måste tillhandahålla ansvarsfull motivering: "FÖRKLARA VARFÖR MAN GÅR MOT RIKTLINJER"

   Knuff 3:

   • UCLA ögonläkare och anestesiologer RÅDAR MOT rutinmässiga pre-op-tester.
   • UCLA Pre-op Eval and Planning Center (PEPC) kommer att beställa alla nödvändiga laborationer på operationsdagen.
   • Rutinmässiga preoperativa tester är olämpliga.
   • Rutinmässiga preoperativa tester kan orsaka förvärring och psykologisk stress för patienten utan att förbättra säkerheten eller medicinska resultat av grå starrkirurgi och går MOT lokala och nationella riktlinjer
   • Hårt stopp innan du tillåter beställning av ett pre-op-test där läkare måste tillhandahålla ansvarsfull motivering: "FÖRKLARA VARFÖR MAN GÅR MOT RIKTLINJER"
2. Randomisera leverantörer som genomförde ett pre-op-besök 2019 och de som förväntas göra ett sådant besök under den 12-månaders studieperioden till en av fyra studiearmar (vanlig pre-op-vård, Nudge #1, Nudge #2, eller Nudge #3) och mät och jämför effektiviteten av varje intervention. Utredarna kommer att mäta och jämföra testfrekvenser före och efter initiering av randomiseringen. Resultaten kommer att mätas 12 månader efter interventionens startdatum.

För det primära resultatet kommer vi att bedöma förändringen i andelen kataraktpatienter som genomgår ett eller flera pre-op-test efter 12 månader, där baslinjejämförelsen kommer att vara 2019. Även om vi hade för avsikt att använda 12-månadersperioden som baslinje, hade covid-19-pandemin en betydande inverkan på gråstarrsoperationer. Vi kommer att jämföra andelen patienter som får pre-op-test i de poolade nudge-armarna med den vanliga vårdarmen (primärt resultat) och mäta effektiviteten av varje enskild nudge-arm för att avgöra om vissa beteendemässiga ekonomiska inramningstekniker är mer effektiva än andra för att minska pre-op testning (sekundära resultat). Andra sekundära resultat kommer att inkludera förändringen i andelen patienter som fick pre-op labs, pre-op EKG och pre-op CXR. Vi kommer också att utvärdera det totala antalet pre-op-test som patienter fått, avbokade operationer samma dag, kostnadsbesparingar för hälsosystemet och kostnadsbesparingar för patienten. För att få fram läkarnas åsikter och erfarenheter kommer vi att undersöka läkare som är randomiserade till alla interventionsgrupper för att utvärdera deras erfarenhet av EPJ-varningarna.

Att minska patientens exponering för onödig vård är centralt för att förbättra patienternas resultat och värde. Detta projekt är helt i linje med UCLA Health-ledarskapets nuvarande prioritet att stödja systemförändringar mellan olika avdelningar för att förbättra vårdens kvalitet, resultat och värde för UCLA-patienter. På grund av det nära samarbetet mellan våra UCLA Informatics medutredare och EHR-leverantören (Epic), kommer den lågkostnadsintervention som vi föreslår att implementera och testa att vara lätt att sprida till alla Epic-baserade hälsosystem och kommer att ha potential att minska dramatiskt olämpliga pre-op-tester över hela landet.

EPJ är i sin linda, och forskarvärlden börjar bara lära sig hur man använder dem som verktyg för att främja önskade vårdprocesser (Meeker et al, 2016). Denna föreslagna pragmatiska prövning skulle bryta ny mark i vår förståelse av hur beteendeekonomiska tillvägagångssätt kan användas för att trampa ner på vård som inte främjar bättre patientresultat.